Pragulos ir jų prevencija

Pragulos – tai odos ir gilesniųjų audinių nekrozė, kuri susidaro sutrikus kraujotakai ir audinių mitybai dėl nepakankamo audinių aprūpinimo deguonimi spaudžiamose kūno paviršiaus vietose.

Pacientui ilgai gulint arba sėdint vienoje padėtyje, kaulai ir jų kyšuliai spaudžia minkštuosius audinius (raumenis, poodį, odą) ir sutrikdo jų kraujotaką, t.y. susidaręs spaudimas yra didesnis negu audinių kapiliarinės kraujotakos slėgis (25–40 mm Hg). Išemijai audiniuose užsitęsus ilgiau kaip 2 val., prasideda audinių nekrozė ir atsiveria pragulos.

Pagrindinės prevencijos ir konservatyvaus pragulų gydymo priemonės yra skirtos audinių kraujotakos išsaugoti ir kaulinių kyšulių (kryžkaulio, sėdynkaulio, pakauškaulio, kulnakaulio ir kt. ) spaudimui į minkštuosius audinius išlyginti.

• Drėgmė (prakaitavimas, išskyros).
• Sumažėjęs judrumas, paralyžius.
• Sumažėję jutimai, neuropatija.
• Kraujo apytakos sutrikimai.
• Nepakankama mityba.
• Mažakraujystė.
• Senyvas amžius ir odos pakitimai.
• Audinių edema.
• Trintis, šlytis (kai gulintis pacientas yra traukiamas, pvz., už pažastų norint jį paslinkti į lovos galvūgalį, ir tada yra nubraukiamas odos epidermis, pvz., kryžmens srities, o susidariusi žaizdelė vėliau gali infekuotis).

Rizikos grupės

• Ilgai gulintys, išsekę, paralyžuoti arba kraujagyslių bei neurologinėmis ligomis sergantys pacientai (daugiau kaip du trečdaliai pragulų susidaro vyresniems negu 70 metų asmenims).
• Apsinuodiję nesąmoningi ir (arba) su pakitusiu raumenų tonusu bei ilgai gulintys pacientai.

Gulint ant nugaros

• Pakaušis.
• Nugara ties mentėmis.
• Alkūnės.
• Kryžkaulio sritis, sėdmenys.
• Kulnai.

Gulint ant pilvo

• Ausis.
• Skruostas.
• Petys.
• Krūtys (moterims).
• Lyties organai (vyrams).
• Keliai.
• Kojų pirštai.

Gulint ant šono

• Ausis.
• Petys.
• Šonkauliai.
• Didžiojo gūbrio sritis.
• Krumpliai.
• Kulkšneliai.

Teikiant pirmąją pagalbą nesąmoningiems pacientams, dėl aspiracijos pavojaus rekomenduojama juos guldyti ant kairiojo šono, todėl vėliau vertinant odos būklę, būtina ypač įdėmiai apžiūrėti kairiąją kūno pusę.

Jau teikiant pirmąją pagalbą reikia išimti iš kišenių raktus, monetas, pinigines ir kitus daiktus, galinčius spausti odą gulinčiam pacientui ir sukelti ankstyvas pragulas.

Vėliau gulinčius pacientus reikia vartyti kas 1–2 val. ir (arba) guldyti ant specialių paviršių – pripučiamų oro ir vandens čiužinių, gelio paklotų, po sėdmenimis, alkūnėmis, kulnais – padėti priemones praguloms išvengti (volelius, ratus ir kt.).
Jeigu nėra galimybių ligonį vartyti, labai tinka pripučiami čiužiniai, kurie padalinti sekcijomis ir pripučiami elektriniu siurbliu. Kompiuterio valdomas siurblys periodiškai užpildo oru vienas sekcijas ir išleidžia orą iš kitų, todėl skirtingi audinių plotai spaudžiami pakaitomis ir jų kraujotaka sutrikdoma santykinai neilgam laiko tarpui.
Kitos konsutrukcijos pagalbinės priemonės – poliuretano putų čiužiniai ir grikių lukštų pagalvėlės yra mažiau veiksmingi, tačiau gali būti naudojami, jei negalima gauti efektyvesnių priemonių.

Svarbu užtikrinti tinkamą odos priežiūrą, nes sveika, tvirta oda atsparesnė pažeidimams, jeigu nėra nedidelių žaizdelių arba iššutimų, nėra sąlygų infekcijoms atsirasti.
Pacientui gulint ar sėdint spaudžiamos vietos turi būti kasdien nuprausiamos su vandeniu ir muilu, galima odą įtrinti antiseptiniais tirpalais, kad sumažinti jos paviršiaus užteršimą bakterijomis.
Rekomenduojami odos priežiūrai skirti (t.y. maitinantys ir regeneruojantys) kremai.
Odos spaudimo vietos pradžioja parausta. Atsiranda 1 stadijos pragula (ilgiau nei 15 min nepraeinantis paraudimas). Tokias paraudusiais vietas galima tvarstyti labai plonais poliuretano plėvelių ar membranų (films) permatomais tvarsčiais, kurie sustiprina epidermį ir sumažina jo pažeidimo tikimybę.
Ypatingai plonos odos epidermį galima apsaugoti klijuojant poliuretano plėveles (vadinamuosius filmus), kurios klijuojamos tvarstant centrinių ir periferinių kateterių įvedimo vietas, hidrokolodinius arba silikono tvarsčius.

Labai svarbu yra:
Pilnavertis pacientų maitinimas.
Tvarkinga (nesuglamžyta), sausa ir švari patalynė.
Fizinio aktyvumo skatinimas (tikslingi netgi minimalūs fiziniai pratimai ir kineziterapija).

I

Ūminis visų odos sluoksnių uždegimas – pasireiškia nepažeistos odos paspaudus nepabalančia eritema, ši sritis gerai išsiskiria iš sveikų audinių.

II

Epidermio ir dermos pratrūkimas (abrazija, pūslelė) su pratrūkusią vietą juosiančia eritema ar sukietėjimu.

III

Netolygus viso odos ir poodinio sluoksnių pažeidimas.

IV

Opos penetravimas į giluminę fasciją, raumenų, kaulų, sąnarių ir aplink esančių audinių nekrozė.

• Kertinis konservatyvaus gydymo momentas yra audinių spaudimo pašalinimas (specialios lovos, oro pripučiami, vandens ar gelio čiužiniai, dažnas paciento padėties keitimas ir kt.).
• Jeigu reikalingos radikalesnės gydymo priemonės – būtina chirurgo, pageidautina plastinės chirurgijos, konsultacija.

Informacija apie pragulas turi būti įrašoma į paciento medicinos dokumentus, pvz., gydymo stacionare ligos istoriją ar slaugos dokumentus.

1. Agrawal K, Chauhan N. Pressure ulcers: back to the basics. Indian J Plast Surg. 2012; 45(2):244–254. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3495374/
2. Bhattacharya S, Mishra RK. Pressure ulcers: current understanding and newer modalities of treatment. Indian J Plast Surg. 2015; 48(1):4–16. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4413488/
3. Boyko TV, Longaker MT, Yang GP. Review of the current management of pressure ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018; 7(2):57–67. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5792240/
4. Borra V. Avau B, De Paepe P et al. Is placing a victim in the left lateral decubitus position an effective first aid intervention for acute oral poisoning? A systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2019; 57(7):603–616.
5. Pressure ulcers // The Royal Marsden manual of clinical nursing procedures, 9th ed. Ed. Dougherty L et al. Wiley Blackwell, 2015, p. 946–954.
6. Samsanavičius D, Maslauskas K, Rimdeika R. Chirurginis pragulų gydymas Kauno medicinos universiteto klinikų Plastinės chirurgijos ir nudegimų skyriuje 1996–2005 metais. Lietuvos chirurgija. 2006; 4(3):214–220.
7. Walton-Geer PS. Prevention of pressure ulcers in the surgical patient. AORN J. 2009; 89(3):538–551.