– Skubiai atliekamų dializių metodika (21-08-06)

Paskutinį kartą peržiūrėta 2021-08-06.

Skyrius beveik sutvarkytas, galimos nežymios korekcijos.

Dializės yra didelė grupė inkstų pakaitinės terapijos metodų, dažniausiai iš jų naudojama yra hemodializė (HD), kuri, atsižvelgiant į klinikinę situaciją ir paciento būklę, gali būti atliekama ganėtinai skirtingais būdais.

Apsinuodijusiems pacientams paprastai atliekama  viena arba rečiau dvi ir daugiau detoksikacinių HD, o tais atvejais, kai yra toksinis inkstų pažeidimas, gydymas HD gali trukti ir keletą savaičių.

Labai svarbu suprasti, kad pirmosios HD apsinuodijusiam pacientui specifika labai skiriasi nuo pirmosios HD pacientui su ūminiu inkstų pažeidimu, net jeigu šis pažeidimas ir yra toksinės kilmės.

Pagrindiniai inkstų pakaitinės terapijos metodai, naudojami apsinuodijusiems pacientams gydyti

• HD.
• Ilga lėta HD.
• Hemodiafiltracija su tiesiogine pakaitinio tirpalo gamyba (on-line).
• Ilgos trukmės inkstų pakaitinės terapijos metodai (hemofiltracija, hemodiafiltracija ir kt.).

Kraujo paėmimas

• HD atlikti į centrinę (vidinę jungo, poraktikaulinę ar šlaunies) veną reikia įkišti specialų, HD skirtą laikiną trikanalį (geriau) arba dvikanalį centrinės venos kateterį.
• Jeigu skubi HD reikalinga lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančiam pacientui, jau gydomam programinėmis HD, galima pasinaudoti esama vidine arteriovenine jungtimi arba ilgalaikiu HD skirtu kateteriu.

• Dažniausiai atliekama ilgesnės (iki 6–8 val.) trukmės HD.
• Jeigu hemodinamika nestabili, galima taikyti ilgą lėtą HD (ilgesnės negu įprasta trukmės) arba išimties būdu ilgos trukmės inkstų pakaitinės terapijos metodus.
• Jeigu nėra inkstų nepakankamumo, naudojamas dializuojamasis tirpalas (dializatas), kuriame kalio koncentracija – 3 arba 4 mmol/l (atsižvelgiant į kalio koncentraciją plazmoje) ir minimali ultrafiltracija.
• Geriau naudoti didelio laidumo (high-flux) dializatorius.

Rekomendacijos dėl dializės metodo pasirinkimo ir trukmės, priešnuodžių vartojimo HD metu yra pateiktos prie konkrečių HD indikacijų (žr. – Hemodializės indikacijos ir atitinkamus ūminių apsinuodijimų skyrius).

Pirmoji paciento, sergančio ūminiu inkstų pažeidimu, HD

• Pagrindinė užduotis yra pusiausvyros sutrikimo (disequilibrium) sindromo profilaktika. Tuo tikslu:
  • atliekama trumpa HD, t.y. 2 val. įprastinė (antrosios HD trukmė 3 val., vėliau – 3,5–4 val.) ar 3–4 val. ilga lėta HD,
  • kraujo tėkmės greitis ne didesnis kaip 150–200 ml/min.,
  • naudojamas nedidelio ploto dializatorius, pvz., suaugusiems pacientams 1,3–1,4 m²,
  • jeigu šlapalo koncentracija kraujyje didesnė kaip 50 mmol/l, pirmosios HD metu reikia lašinti manitolį 12,5 g/val. greičiu (125 ml/val. 10 proc. manitolio tirpalo),
  • galima filtruoti ne daugiau kaip 2 l skysčių, jeigu reikia pašalinti daugiau skysčių, po 2 val. reikia pereiti į izoliuotos ultrafiltracijos režimą,
  • kreatinino koncentracija neturi įtakos HD charakteristikoms.

Sergančių ŪIN pacientų gydymo HD dažnis

• Jeigu yra anurija (mažiau kaip 100 ml šlapimo per parą), HD turi būti atliekamos kasdien.
• Kai paciento diurezė pradeda didėti (daugiau kaip 400 ml/parą), o šlapalo koncentracija plazmoje yra ne didesnė kaip 25 mmol/l, HD galima retinti (kas antrą dieną arba tris kartus per savaitę).

Gydymo inkstų pakaitine terapija pabaiga, praėjus ūminiam inkstų pažeidimui

• Inkstų pakaitinę terapiją rekomenduojama nutraukti, kai GFG yra ne mažesnis kaip 15–20 ml/min. arba diurezė yra ne mažesnė kaip 1 ml/kg/val.
• Reikia pašalinti HD skirtą kateterį iš centrinės venos, jeigu nėra kitų indikacijų, jį palikti.

Trukmė

• Kai HD atliekamos kasdien – paprastai 3 val.
• Kai HD atliekamos 3 kartus per savaitę – 4 val.
• Jeigu reikia šalinti (filtruoti) daugiau skysčių arba netenkina HD kokybė, HD galima ilginti.

Kraujo tėkmės greitis 150–350 ml/min. (turėtų būti 4 ml/kg/min., bet dažnai priklauso nuo kateterio galimybių).

Dializato tėkmės greitis 500 ml/min.

Membrana sintetinė, jeigu tokios nėra arba pacientas alergiškas sintetinei membranai, reikia naudoti pusiau sintetinę ar modifikuotos celiuliozės membraną.

Dializatoriaus plotas parenkamas, atsižvelgiant į paciento kūno masę, pavyzdžiui:

• 60–80 kg – 1,6–1,8 m².
• daugiau kaip 90 kg – 2 m² ir didesnio ploto.

Ultrafiltracija neturėtų būti didesnė kaip kaip 500–1.000 ml/val. (atsižvelgiant į CVS ir paros skysčių balansą), hipervolemiški pacientai paprastai gerai toleruoja 10 ml/kg/val. Ultrafiltraciją reikėtų reguliuoti, sekant hematokrito pokytį.

Antikoaguliantai

• Geriausia naudoti mažos molekulinės masės heparinus, juos reikia skirti vadovaujantis anotacija.
• Galima naudoti ir hepariną (paprastai švirkščiama 5.000–10.000 TV.

Dializato sudėtis

• Naudojamos standartinės jonizuoto kalcio ir magnio koncentracijos:
  • jonizuoto kalcio – 1,5 mmol/l,
  • magnio – iki 0,75 mmol/l.
• Dažniausiai naudojama standartinė bikarbonato (32–35 mmol/l) koncentracija. Jeigu yra galimybė nustatyti bikarbonato koncentraciją plazmoje, atsižvelgiant į ją parenkama bikarbonato koncentracija dializate:
  • jeigu yra metabolinė acidozė, o plazmoje bikarbonato <10 mmol/l, tai dializate turi būti 35–40 mmol/l,
  • jeigu yra metabolinė acidozė, o plazmoje bikarbonato 10–23 mmol/l, tai dializate turi būti 30–35 mmol/l,
  • jeigu yra alkalozė, o plazmoje bikarbonato >28 mmol/l, tai dializate turi būti 25–30 mmol/l,
  • naudoti dializate <25 mmol/l bikarbonato negalima.
• Kalio koncentraciją reikia parinkti atsižvelgiant į jo koncentraciją plazmoje:
  • jeigu plazmoje kalio <4,5 mmol/l, tai dializate turi būti 4 mmol/l,
  • jeigu plazmoje kalio 4,5–5,5 mmol/l, tai dializate turi būti 3 mmol/l,
  • jeigu plazmoje kalio 5,5–7 mmol/l, tai dializate turi būti 2 mmol/l,
  • jeigu plazmoje kalio >7 mmol/l, tai dializate turi būti 1 mmol/l.
• Natrio koncentracijas taip pat reikia parinkti atsižvelgiant į jo koncentraciją plazmoje:
  • jeigu natrio koncentracija plazmoje normali arba artima normai, paprastai naudojama standartinė natrio koncentracija (138 mmol/l);
  • jeigu yra hiponatremija, nėra tikslių rekomendacijų dėl natrio koncentracijos dializate, tačiau:
    • jeigu plazmoje natrio 120–130 mmol/l, tai jo koncentracijos didėjimo greitis turėtų būti iki 6–8 mmol/l per 24 val. (greitesnė korekcija gali būti osmosinės demielinizacijos priežastimi),
    • jeigu plazmoje natrio <120 mmol/l, tai jo koncentracija dializate turi būti mažiausia įmanoma hemodializės aparate (paprastai 130 mmol/l), o mažu kraujo greičiu (50–100 ml/min. arba 2 ml/kg/min.) atliekama HD ne ilgesnė kaip 60 min.,
  • jeigu yra hipernatremija, tai natrio koncentracija dializate negali būti daugiau kaip 3–5 mmol/l mažesnė nei plazmoje.

Pradžia izovoleminė, t.y. kraujo magistralės jų prijungimo prie paciento metu pripildytos izotoninio natrio chlorido tirpalo. Tais atvejais, kai pacientas gydomas vazodiliatatoriais, reikia nutraukti jų skyrimą.

Kraujo tėkmės greitis 150 ml/min.

Dializato sudėties ypatumai

• Natrio 145 mmol/l ar net daugiau (jeigu pacientui yra normonatremija).
• Jonizuoto kalcio 1,5–1,75 mmol/l.

Dializato temperatūrą geriau laikyti ne mažiau kaip 35 °C, bet ne daugiau kaip 37 °C.

Ultrafiltracija atsižvelgiant į paciento hemodinamiką:

• baigus HD pratęsti izoliuotą ultrafiltraciją arba
• iš pradžių atlikti tik dializę, vėliau – tik ultrafiltraciją.

Ilga lėta HD yra rekomenduojama, kai pacientui yra hipotenzija arba polinkis į hipotenziją.

Trukmė 6–8 val.

Kraujo tėkmės greitis 150 ml/min.

Dializato tėkmės greitis 300 ml/min.

Membrana sintetinė, jeigu tokios nėra arba pacientas alergiškas sintetinei membranai, reikia naudoti pusiau sintetinę ar modifikuotos celiuliozės membraną.

Dializatoriaus plotas turi būti mažo ploto, paprastai ne didesnis kaip 1,6 m².

Ultrafiltracija iki 350 ml/val. (atsižvelgiant į CVS ir paros skysčių balansą).

Antikoaguliantai naudojami kaip įprastinės HD metu, o jeigu vienkartinių priemonių sistemoje atsiranda krešėjimo požymių, reikia jų skirti papildomai.

Dializato sudėtis kaip įprastinės HD metu.

HD be antikoaguliantų metodika yra rekomenduojama, kai yra vidinis arba nekontroliuojamas išorinis kraujavimas.

Pasirinkimo procedūra turėtų būti tik įprastinė HD.

Pasiruošimui prieš HD vienkartinių priemonių sistemą reikia perplauti heparinizuotu tirpalu (1.000 ml 0,9 proc. natrio chlorido tirpalo su 10.000 VV heparino).

Trukmė rekomenduojama ne ilgesnė kaip 3 val.

Kraujo tėkmės greitis maksimalus galimas.

Membrana sintetinė.

Dializatoriaus plotas mažas (1,3–1,6 m²).

Kiti reikalavimai

• HD metu negalima lašinti kraujo ir jo preparatų.
• Kas 30 min. vienkartinių priemonių sistemą reikia perplauti 0,9 proc. natrio chlorido tirpalu, padidinant ultrafiltracijos dydį plovimui sunaudoto tirpalo tūriu.
• Pakeisti pradėjusias krešėti vienkartines priemones (kraujo magistrales, dializatorių), o, jeigu reikia, ir visą komplektą.

Ilgos trukmės inkstų pakaitinės terapijos metodai yra rekomenduojami kritiškai sunkios būklės pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, kai yra nestabili hemodinamikai. Apsinuodijusiems pacientams jie gali būti taikomi išimties tvarka, kai neįmanoma atlikti ilgos lėtos HD. Paprastai yra atliekama hemodiafiltracija (HDF) arba hemofiltracija (HF), tačiau yra ir kitų metodų.

Metodo pasirinkimas priklauso nuo turimos aparatūros ir paciento būklės.

• Geriau atlikti HDF, ypač jeigu yra ir ryškus hiperkatabolizmas.
• Pakankamai veiksminga yra ir HF, ypač kai vyrauja hipervolemija ir yra nedidelė uremija.

Procedūros trukmė iki 24 val./parą.

Kraujo tėkmės greitis dažniausiai naudojamas 100–150 ml/min., galimas nuo 50 iki 200 ml/min. Mažas kraujo greitis neužtikrina procedūros veiksmingumo, o jeigu pacientas gerai toleruoja didesnį kaip 200 ml/min. greitį, galbūt veiksmingesnė būtų įprastinė HD.

Pakaitinio tirpalo dozė 

• 20–35 ml/kg/val.
• Atliekant HDF, pakaitinio tirpalo ir dializato tūrių santykis 2:1 arba, jeigu uremija didesnė ir apsinuodijusiems pacientams – 1:1.
• Prediliucijos arba postdiliucijos pasirinkimas daugiau priklauso nuo turimos aparatūros:
  • geriau yra taikyti postdiliuciją,
  • tačiau jeigu nėra galimybių tai padaryti arba hemofiltras dažnai užkreša, galima taikyti ir prediliuciją.

Antikoaguliantai

• Heparinas, todėl, kad jo veiksmingumą galima kontroliuoti tiriant ADTL.
• Švirkščiamas į arterinę magistralę prieš hemofiltrą, pradinę dozę galima sušvirkšti ir pacientui.
• Jeigu ADTL yra normalus, pradinė dozė 2000–5000 VV.
• Palaikomąją dozę geriau skirti infuzomatu, paprastai 500–1.500 TV/val. greičiu.
• Dozavimas keičiamas atsižvelgiant į ADTL (veninėje magistralėje ADTL turi būti ilgesnis kaip 65 s, t.y. 1,5–2 kartus ilgesnis už normalų).
• Pradėjus procedūrą, ADTL reikia tirti kas 4 val., vėliau 3–4 kartus per parą.

Kiti reikalavimai

• Hemofiltrą reikia keisti:
  • kai jis užkreša,
  • arba jo transmembraninis slėgis pasiekia 250 mm Hg ir daugiau,
  • bet ne rečiau kaip kas 48 val.

1. Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsėjo 23 d. įsakymo Nr. V-661 „Dėl dializės paslaugų teikimo bendrųjų ir specialiųjų reikalavimų patvirtinimo“ pakeitimo: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. rugpjūčio 14 d. įsakymas Nr. V-956. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/e82abf50451a11e59cf1cfda14b526c5?jfwid=-eqvc418gt
2. Ghannoum M, Nolin TD, Lavergne V et al. Blood purification in toxicology: nephrology’s ugly duckling. Adv Chronic Kidney Dis. 2011; 18:160–166. Available at: https://docs.wixstatic.com/ugd/363318_08cca7d9cce345a98d8ad13f8a9be5e5.pdf
3. Golper TA. Acute hemodialysis prescription [accessed 2021-08-05]. Available at: https://www.uptodate.com/
4. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012; 2:1–138. Available at: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
5. Ross EA, Nissenson AR, Daugirdas JT. Acute hemodialysis prescription. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editors. Handbook of dialysis. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2015. p. 172–184.
6. Žiginskienė E. Hemodializė. Iš: Kuzminskis V, Bumblytė IA, Skarupskienė I, Žiginskienė E, Stankuvienė A, Sribikienė B ir kt. Klinikinė nefrologija: universiteto vadovėlis. Kaunas: Medicinos spaudos namai; 2015. p. 169–177.