Cianidai

Medžiagos

Amigdalinas ir kiti cianoglikozidai, ciano vandenilis (HCN), kalio cianidas (KCN), natrio cianidas (NaCN), natrio nitroprusidas ir kt.

Vartojimas, naudojimas

• Susidaro degant  įvairioms sintetinėms medžiagoms, vilnai, šilkui, gumai, plastikui, todėl gali sukelti apsinuodijimus gaisrų metu, nedidelis cianidų kiekis susidaro rūkant įprastines cigaretes.
  • Didžioji dalis mirčių gaisro metu yra sukeltos ne nudegimų, o apsinuodijimų ir terminių kvėpavimo takų pažeidimų. Apsinuodijimas ciano vandeniliu yra antra pagal dažnį mirtinų apsinuodijimų gaisro metu priežastis,
• Cianidai naudojami arba susidaro įvairių gamybinių procesų metu, galimi profesiniai apsinuodijimai.
• Susidaro iš natrio nitroprusido veikiant šviesai, gali sukelti apsinuodijimus po ilgalaikių šio vaisto infuzijų, pvz., aprašyti mirtini apsinuodijimai po 3–10 val. trukmės natrio nitroprusido infuzijos 5–10 mkg/kg/min. greičiu.
• Amigdalino arba taip vadinamojo vitamino B₁₇ yra maisto papilduose, tariamai skirtuose vėžiui gydyti.
• Yra abrikosų, vyšnių, slyvų, migdolų, obuolių ir kitų vaisių kauliukuose ir sėklose.

Papildoma informacija

Cianidai ir jais apsinuodiję pacientai kvepia migdolais, tačiau apie 40 proc. žmonių jų neužuodžia.

Mirtinos ciano vandenilio koncentracijos ore

• 135 ppm per 30 min.
• 180–270 ppm per keletą minučių.

Cigarečių dūmuose ciano vandenilio koncentracija gali siekti 40–70 ppm.

Mirtinos koncentracijos

Kalio ar natrio cianidų pro burną:

• LD_min 0,56 mg/kg.
• Tikėtina LD, jeigu pacientas negydomas 140–300 mg.

• Pasižymi dideliu afinitetu metalų katijonams, ypatingai trivalentės geležies katijonui.
• Blokuoja mitochondrijų citochromoksidazę ir slopina deguonies panaudojimą medžiagų apykaitoje, dėl to prasideda anaerobinis metabolizmas ir greitas laktato koncentracijos didėjimas.
• Sutrikdo daugelio kitų fermentų veiklą.

Vandenilio cianamidas slopina aldehiddehidrogenazę.

• Veikimo pradžia įkvėpus – po kelių sekundžių, prarijus – po kelių minučių, apsinuodijus augaliniais cianoglikozidais – po kelių valandų (iki 12 val.).
• Veikimo trukmė iki kelių valandų.
• Patekimo būdai – greičiausiai įkvėpus, lėčiau prarijus, be to, ciano vandenilis ir cianidų tirpalai gali į organizmą patekti ir pro nepažeistą odą, akis.
• Pasiskirstymo tūris iki 0,4 l/kg.
• Ryšys su baltymais 60 proc.
• Cianoglikozidai metabolizuojami iki cianidų, cianidai skaidomi iki mažai toksiško, bet aktyvaus metabolito tiocianato, kuris šalinamas pro inkstus.
• Šalinimo pusperiodis įvairus, apsinuodijus nuo 1 iki 66 val.
• Nedideliais kiekiais šalinami pro plaučius, tiocianato pavidalu šalinami pro inkstus (iki 80 proc.).

Simptomai atsiranda staiga, tai – stiprus migdolų kvapas iš burnos, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, susijaudinimas, dusulys, hiperventiliacija, tachipnėja, hipertenzija ir tachikardija, sunkiai apsinuodijus – traukuliai, koma, kvėpavimo sutrikimai ir kardiogeninis šokas. Būna sunki metabolinė acidozė (laktato – >7 mmol/l), dėl sumažėjusio deguonies įsisavinimo saturacija centrinėje venoje – >90 proc., po  tachikardijos ir hipertenzijos – hipotenzija ir bradikardija.

Įdomu yra tai, kad vieniems pacientams gali būti cianozė, tuo tarpu kitų odos spalva gali būti rausva.

• EKG.
• Kraujo dujos ir pH.
• Laktatas.

Pastaba. Jeigu yra galimybė ištirti cianidų koncentraciją, kraujo mėginius reikia laikyti -4^oC temperatūroje. Aukštesnėje temperatūroje cianidų koncentracija mažėja, žemesnėje – gali padidėti.

Apsinuodijimo klinika, nes kiekvienas apsinuodijimas cianidais turi būti gydomas kaip potencialiai mirtinas.

Jeigu nėra apsinuodijimo simptomų, bet pacientas galėjo būti paveiktas cianidų, jį reikia stebėti:

• ne mažiau kaip 1 val. po kontakto su ciano vandeniliu ir
• ne mažiau kaip 1 val. po kontakto su neorganiniais cianidais.

Pirmoji pagalba

• Kuo skubesnis paciento išgabenimas iš pavojingos aplinkos.
• Gyvybinių funkcijų stabilizavimas ir palaikymas, ypač kvėpavimo, skiriant 100 proc. deguonies.
• Būtina lašinti skysčių į veną ir skubiai gabenti į ligoninę.
• Priešnuodžio amilnitrito turėtų iš karto skirti GMP darbuotojai.

Nuodų šalinimas

• Jeigu cianidais užteršti kūno paviršiai reikia kuo greičiau:
  • Nurengti nukentėjėlį ir nuplauti odą vandeniu ir muilu.
  • Gerai išplauti akis šiltais tirpalais ar vandeniu.
• Apsinuodijus pro burną:
  • Jeigu per 30 min. negalima išplauti skrandžio ar skirti aktyvintosios anglies, reikia sukelti vėmimą.
  • Skrandžio plovimas kuo skubiau pirmosiomis valandomis. Plovimas gali būti pavojingas aplinkiniams, nes skrandyje gali būti susidarę ciano vandenilio dujų.
  • Aktyvintoji anglis kuo skubiau pirmosiomis valandomis.
• Hemodializė nėra indikuotina cianidams šalinti, tačiau gali būti reikalinga, jeigu yra inkstų nepakankamumas ir nepasišalina tiocianatas, susidaręs po gydymo priešnuodžiais (arba po ilgalaikio gydymo natrio nitroprusidu). Indikacijos:
  • Tiocianato sukelti simptomai (vėmimas, raumenų ir sąnarių skausmai, psichikos sutrikimai).

Priešnuodžiai

Cianidų priešnuodžiai yra trijų rūšių:

• Tiesiogiai surišantys cianidus, t.y. hidroksokobalaminas (susidaro ciankobalaminas) ir etilendiamintetraacto rūgšties kobalto druska (žr. Etilendiamintetraacto rūgšties kobalto druska).
• Sukeliantys methomoglobinemiją, t.y. amilnitritas, metileno mėlynasis ir natrio nitritas. Cianidai jungiasi prie methemoglobino trivalentės geležies ir sudaro cianmethemoglobiną.
• Dalyvaujantys cianidų metabolizme, t.y. natrio tiosulfatas, kuriam reaguojant su cianmethemoglobinu arba ciankobalaminu susidaro tiocianatas, kuris yra šalinamas pro inkstus.

Gydymas priešnuodžiais yra veiksmingiausias kai tarpusavyje derinami keli priešnuodžiai, pvz., amilnitritas, natrio nitritas ir natrio tiosulfatas arba hidroksokobalaminas ir natrio tiosulfatas.

• Amilnitritas. Skiriamas pirmosiomis 15 min. po apsinuodijimo. Nulaužus ampulę, suvilgomas vatos ar marlės tamponas ir duodama keletą kartų pacientui, geriau gulinčiam, įkvėpti pro nosį, kartojama kas 2–3 min. Indikacijos:
  • Aiški anamnezė.
  • Sunkaus apsinuodijimo klinika (pvz., ryški cianozė, sąmonės ir kvėpavimo sutrikimai, traukuliai ir kt.).
  • Specifinis kvapas.
• Natrio nitritas. Skiriamas atskirai arba po amilnitrito sunkiai apsinuodijus. Per 2–4 min. švirkščiama į veną 300 mg (10 ml 3 proc. tirpalo). Gydymo tikslas – pasiekti 20–30 proc. methemoglobinemiją, dozę geriausia nustatyti remiantis hemoglobino kiekiu ir paciento svoriu (žr. Natrio nitritas).
• Hidroksokobalaminas. Sunkiai apsinuodijusiems pacientams švirkščiama į veną 70 mg/kg.
• Metileno mėlynasis. Skiriamas, jeigu nėra kitų priešnuodžių:
  • Švirkščiama į veną po 1–2 mg/kg, praskiedus 5 proc. gliukozės tirpalu. Iš karto suleidžiama pusė dozės, o po 10–15 min. – likusi pusė. Jeigu paciento būklė negerėja, po valandos galima pakartoti.
  • Vaikams skirti lašinės infuzijos būdu, dozę koreguoti, atsižvelgiant į klinikinį poveikį.
• Natrio tiosulfatas. Reikia skirti, jeigu pacientui skiriama natrio nitrito, metileno mėlynojo arba hidroksokobalamino:
  • Iš karto po čia paminėtų priešnuodžių į veną lėtai (per 10–30 min.) švirkščiama 12,5 g (50 ml 25 proc. natrio tiosulfato tirpalo).
  • Jeigu atsinaujinus apsinuodijimo simptomams kartotinai buvo sušvirkšta pusė pradinės natrio nitrito dozės, reikia po to sušvirkšti ir pusę pradinės natrio tiosulfato dozės.

Simptominis gydymas

• Hipoksijai ir jos pasekmėms gydyti skiriama deguonies, gali būti taikoma hiperbarinė oksigenoterapija.
• Metabolinė acidozė koreguojama natrio hidrokarbonato tirpalu.
• Traukuliams gydyti skiriama diazepamo, lorazepamo ar midazolamo į veną.
• Hipotenzija koreguojama druskų tirpalų infuzija, jeigu reikia, skiriama vazopresorių, pvz., dopamino.
• Skiriamos visos kitos reikalingos priemonės.

1. Ballantyne B. In vitro production of cyanide in normal human blood and the influence of thiocyanate and storage temperature. Clin Toxicol. 1977; 11(2):173–193.
2. Bates BA. Toxic plant ingestions and nicotine poisoning in children: management. Available at: https://www.uptodate.com/contents/toxic-plant-ingestions-and-nicotine-poisoning-in-children-management?search=amygdalin&source=search_result&selectedTitle=4~4&usage_type=default&display_rank=4#H38616930
3. Cianidai. Iš: Šurkus J, Kajokas TV, Goštautaitė S, Mironova I, Rutkauskaitė R, Badaras R ir kt. Medicinos toksikologija: ūminių apsinuodijimų diagnostika ir gydymas: universiteto vadovėlis. Kaunas: Naujasis lankas; 2010. p. 58–59.
4. Cyanide. Available at; https://www.toxinz.com/
5. Cyanide. In: Bryson PD. Comprehensive reviews in toxicology: for emergency clinicians, 3rd ed. Boca Raton: CRC Press; 1996. p. 352–365.
6. Desai S, Su M. Cyanide poisoning. Available at: https://www.uptodate.com/contents/cyanide-poisoning?search=cyanide&source=search_result&selectedTitle=1~73&usage_type=default&display_rank=1
7. Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. V-468 „Dėl būtinųjų priešnuodžių rinkinio asmens sveikatos priežiūros įstaigose įsigijimo ir vartojimo tvarkos ir priešnuodžių, vartojamų apsinuodijusiems pacientams gydyti asmens sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo patvirtinimo“ pakeitimo: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2014 m. lapkričio 17 d. įsakymas Nr. V-1191. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/39ea2910774a11e496d1f482b62f41cd
8. Hydrogen cyanide: acute exposure guideline levels. In: Acute exposure guideline levels for selected airborne chemicals: volume 2. Washington: National Academies Press; 2002. p. 211–264.