Giromitrinas

Nuodingieji grybai

• Valgomasis bobausis (Gyromitra esculenca).
• Rudeninis bobausis (G. infula).
• Didysis bobausis (G. gigas) ir kt.

Šie grybai yra nuodingi, dėl juose esančio giromitrino (N-metil-N-formilhidrazono), tačiau gali būti valgomi tinkamai juos paruošus, pvz., išvirus tris kartus po 10–15 min., kaskart keičiant vandenį arba gerai išdžiovinus (gerai vėdinamoje patalpoje, nekaitinant). Giromitrinas yra lakus, tirpus vandenyje ir termostabilus, malonaus kvapo. Tiek verdant, tiek džiovinant iš grybų pasišalina daugiau kaip 99 proc. giromitrino.

Apsinuodijimo priežastys

• Netinkamai išvirus grybus, pvz. tik du kartus po 10 min., arba naudojant maistui bobausių nuovirą.
• Prisikvėpavus verdamų grybų garų.
• Prisirinkus bobausių vietoje briedžiukų ir tuo pačiu netinkamai juos paruošus.

Nuodingos yra visos bobausio dalys. Tiriant šviežius ir džiovintus bei virtus grybus, juose buvo nustatytos tokios giromitrino koncentracijos (šie skaičiai vertintini tik kaip orientaciniai):

• Šviežiuose grybuose – 0,05–1,6 mg/g.
• 5 dienas džiovintuose grybuose – 0,0449 mg/g.
• 2 savaites džiovintuose grybuose – 0,0058 mg/g.
• 10 min. virtuose grybuose – 0,00077 mg/g.

Toksinės dozės

• Viename šviežiame bobausyje esantis giromitrino kiekis yra didesnis už maksimalų toleruojamą paros kiekį.
• Suaugusiam žmogui daugiau kaip 100 g 10 min. virtų bobausių gali sukelti apsinuodijimą.

Mirtinos dozės

• Suaugusiųjų LD – 20–50 mg/kg arba nuo 400 g iki 1 kg šviežių bobausių.
• Vaikų LD – 10–30 mg/kg arba 200–600 g šviežių bobausių.

Apsinuodijimas ir jo sunkumas priklauso ir nuo individualių organizmo savybių, toks pats kartu valgytų bobausių kiekis vieniems žmonėms gali nesukelti jokių sutrikimų, kitiems – sukelia apsinuodijimą.

Monometilhidrazinas ir kiti hidrazinai:

• Blokuoja piridoksino kaip kofermento dalyvavimą biocheminėse reakcijose, sutrinka neuromediatoriaus GASR sintezė ir gali prasidėti traukuliai. Slopinama ir kitų medžiagų, pvz., dopamino ir serotonino, sintezė, tačiau tai klinikinės reikšmės dažniausiai neturi.
• Sukelia lipidų peroksidaciją ir ūminį kepenų pažeidimą.
• Gali sukelti hemolizę ir nežymią methemoglobinemiją.

• Suvalgius bobausių pirmieji apsinuodijimo simptomai paprastai atsiranda po 5–12 val. (kartais iki 48 val.), neurologinė simptomatika ir psichikos sutrikimai kiek vėliau. Prisikvėpavus verdamų bobausių garų pirmieji apsinuodijimo pasireiškia anksčiau – po 2–8 val.
• Toksinai rezorbuojami ir iš virškinamojo kanalo, ir pro kvėpavimo takus.
• Pasiskirstymo tūris nežinomas.
• Apie ryšį su baltymais nepavyko rasti patikimos informacijos.
• Skaidymas prasideda skrandyje, kur giromitrinas (N-metil-N-formilhidrazonas) hidrolizuojamas į N-metil-N-formilhidraziną, pastarasis kepenyse hidrolizuojamas į monometilhidraziną (žr. schemą). Abu metabolitai yra aktyvūs ir toksiški, susidaro ir nedideli kiekiai kitų mažiau toksiškų metabolitų.
• Šalinimo pusperiodis nežinomas, poveikio trukmė ir apsinuodijimo sunkumas priklauso nuo individualių apsinuodijusiųjų savybių.
• Šalinimo būdai nėra tiksliai žinomi, galimai metabolitai šalinami pro inkstus.

Ankstyviausi simptomai: pykinimas, vėmimas, vidurių pūtimas, viduriavimas, spazmai ir stiprūs pilvo skausmai, dėl vėmimo ir viduriavimo – dehidratacija ir hipotenzija, elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, vėliau (ir rečiau) – tremoras, traukuliai, psichikos sutrikimai, encefalopatija, koma.

Sunkiais atvejais – gelta, hepatomegalija, ūminis kepenų ir inkstų pažeidimas, hemolizė ir (rečiau) methemoglobinemija.

Daugumai pacientų apsinuodijimas apsiriboja virškinamojo kanalo sutrikimais. Kai kuriems sunkiau apsinuodijusiems pacientams prieš pasireiškiant sisteminiams simptomams gali būti santykinis būklės pagerėjimas, kaip ir apsinuodijus amanitinų turinčiais grybais.

Jeigu apsinuodijama verdamų grybų garais, gali būti kvėpavimo takų sudirginimo požymių.

• Bilirubinas, kepenų fermentų (ALT, AST) aktyvumas.
• Krešumo rodikliai (INR, SPA).
• Kalis, natris, gliukozė, laktatas.
• Inkstų funkcijos rodikliai (šlapalas, kreatininas, paros diurezės matavimas).
• Methemoglobinas, biocheminiai hemolizės žymenys.

Pirmąją parą, ypač jeigu nėra aiškūs apsinuodijimą sukėlę grybai, tikslinga kepenų fermentų aktyvumo ir krešumo rodiklių dinamiką stebėti kas 6 val., neigiama šių tyrimų dinamika yra apsinuodijimo hepatotoksiniais grybais patvirtinimas.

Grybų identifikavimas

Jeigu yra likę valgytų grybų ir yra galimybių, tikslinga identifikuoti grybus, iki identifikavimo reikia juos saugoti šaldytuve popieriniame maišelyje įdėtame į indą, kad apsaugoti nuo fizinio kontakto.

• Patikimiausias identifikavimas, kai galima pasinaudoti mikologo konsultacija.

• Įtarus apsinuodijimą, pacientai turi būti stebimi ne mažiau kaip 48 val.

Pirmoji pagalba

• Hipovolemijos ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimų korekcija.
• Traukulių gydymas.

Nuodų šalinimas

Dėl ilgo slaptojo periodo, pacientai paprastai atvyksta per vėlai, kad nuodų šalinimas būtų veiksmingas.

• Sukeltas vėmimas pirmosiomis valandomis, vėliau pacientas dažniausiai vemia pats.
• Skrandžio plovimas pirmosiomis valandomis.
• Aktyvintoji anglis pirmosiomis valandomis, skirti iki 1 g/kg.
• Forsuota diurezė, hemodializė, hemosorbcija neveiksmingos.

Priešnuodžiai

• Piridoksinas konkuruoja biocheminėse reakcijose su giromitrino metabolitais, skiriamas apsinuodijus bobausiais:
  • Švirkščiama į veną po 25 mg/kg kas 15–30 min., pasikartojus traukuliams ar komai.
  • Maksimali paros dozė – iki 300 mg/kg.
• Metileno mėlynasis. Skiriamas labai retai, tik kai yra ryški methemoglobinemija:
  • Švirkščiama į veną po 1–2 mg/kg, praskiedus 5 proc. gliukozės tirpalu. Iš karto suleidžiama pusė dozės, o po 10–15 min. – likusi pusė. Jeigu paciento būklė negerėja, po valandos galima pakartoti.
  • Vaikams skirti lašinės infuzijos būdu, dozę koreguoti, atsižvelgiant į klinikinį poveikį.

Simptominis gydymas

• Skysčių ir elektrolitų bei rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimų korekcija.
• Traukuliai gydomi švirkščiant benzodiazepinų (diazepamo, lorazepamo, midazolamo) į veną, neskiriant piridoksino šis gydymas greičiausiai bus neveiksmingas.
• Kepenų pažeidimui gydyti galima skirti:
  • silimarinų (pvz.: karsilio),
  • gliukozės, laktuliozės ir kitų reikalingų priemonių.
• Jeigu išreikšta hemolizė, taikoma infuzoterapija ir šlapimo šarminimas, skiriama kilpinių diuretikų (furozemido).
• Skiriamos visos kitos reikalingos priemonės.

• Fenobarbitalis skatina giromitrino metabolizmą ir didina jo toksiškumą, todėl nerekomenduojama jo skirti apsinuodijus bobausiais.

1. Bobausis: Apsinuodijimų informacijos biuro informacinė medžiaga [žiūrėta 2020-08-19]. Prieiga per internetą: http://www.apsinuodijau.lt/apie/pagal-medziaga/grybai/bobausis/
2. Brooks DE, Graeme KA. Gyromitra mushrooms. In: Brent J, Burkhart K, Dargan P, Hatten B, Megarbane B, Palmer R, et al, editors. Critical care toxicology: diagnosis and management of the critically poisoned patient, 2nd ed. Cham: Springer; 2017. p. 2149–2160.
3. Coulet M, Guillot J. Poisoning by Gyromitra: a possible mechanism. Med Hypotheses. 1982; 8(4):325–334.
4. Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. V-468 „Dėl būtinųjų priešnuodžių rinkinio asmens sveikatos priežiūros įstaigose įsigijimo ir vartojimo tvarkos ir priešnuodžių, vartojamų apsinuodijusiems pacientams gydyti asmens sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo patvirtinimo“ pakeitimo: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2014 m. lapkričio 17 d. įsakymas Nr. V-1191. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/39ea2910774a11e496d1f482b62f41cd
5. Gyromitra mushrooms. Available at: www.toxinz.com/
6. Horowitz KM, Kong EL, Horowitz BZ. Gyromitra mushroom toxicity [accessed 2020-08-19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470580/
7. Michelot D, Toth B. Poisoning by Gyromitra esculenta – a review. J Appl Toxicol. 1991; 11(4):235–243.
8. Patocka J, Pita R, Kuca K. Gyromitrin, mushroom toxin of Gyromitra spp. Mil Med Sci Lett. 2012; 81(2):61–67. Available at: https://pdfs.semanticscholar.org/64a4/afd1181689fa239137302d339193a4e678e8.pdf
9. Pyysalo H, Niskanen A. On the occurrence of N-methyl-N-formylhydrazones in fresh and processed false morel, Gyromitra esculenta. J Agric Food Chem. 1977; 25(3):644–647.
10. Sakavičiūtė G, Šurkus J. Apsinuodijimas bobausiais (giromitrinu). Skubioji medicina. 2019; 1:31–32. Prieiga per internetą: http://skubiojimedicina.lt/wp-content/uploads/2019/05/SKUBIOJIMEDICINA20191-.pdf
11. Virtuvės šefo Martyno Žymanto patarimai, kaip ruošti bobausius. Patiekalo receptas [žiūrėta 2020-08-19]. Prieiga per internetą: https://www.15min.lt/maistas/naujiena/virtuve/virtuves-sefo-martyno-zymanto-patarimai-kaip-ruosti-bobausius-patiekalo-receptas-1044-622939