– Ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai

Pagrindinė ekstrakorporinio rezorbuotų nuodų šalinimo iš organizmo metodų grupė yra dializės. Apsinuodijimams gydyti gali būti taikoma:

• hemodializė (taip pat ilga, lėta hemodializė) ir
• ilgos trukmės inkstų pakaitinės terapijos metodai, t.y.
  • ilgos trukmės hemofiltracija ir
  • ilgos trukmės hemodiafiltracija.

Dažnai yra užduodamas klausimas – kuris iš šių gydymo metodų yra geriausias? Atsakymas yra labai paprastas – tas gydymo metodas, kuris yra įdiegtas gydymo įstaigoje ir kurį Jūs esate įvaldę. Jeigu yra pasirinkimas, neabejotinai veiksmingiausia yra hemodializė. Taikant ilgos trukmės inkstų pakaitinės terapijos metodus, nuodingosios medžiagos yra šalinamos lėčiau, tačiau jais galima gydyti pacientus su nestabilia hemodinamika ir jų trukmė yra ilgesnė. Peritoninė dializė apsinuodijimams gydyti paprastai nėra taikoma.
Dializių veiksmingumą pagrindžia:

• nedidelės molekulinės masės medžiagų difuzija pagal koncentracijos gradientą pro pusiau laidžias membranas iš didesnės koncentracijos į mažesnę;
• skysčių ultrafiltracija, vykstanti dėl hidrostatinio ir osmosinio slėgių skirtumų;
• konvekcija, t.y. medžiagų pasišalinimas pro pusiau laidžią membraną kartu su pasišalinančiu vandeniu;
• didelio laidumo membranos taip pat pasižymi savybe absorbuoti dalį didesnės molekulinės masės nuodų.

Dializių metų pašalinamos vandenyje tirpios, gana nedidelės molekulinės masės medžiagos, nesusijungusios stipriais ryšiais su plazmos baltymais ir lipidais, turinčios mažesnį kaip 1 l/kg pasiskirstymo tūrį. Įprastinės membranos gerai praleidžia mažesnes kaip 500 ir nedideliais kiekiais iki 5 000 daltonų masės molekules. Didelio laidumo membranos gerai praleidžia medžiagas, kurių molekulinė masė iki 12 000 daltonų, o pro jas prasiskverbti gali net iki 60 000 daltonų masės molekulės.

Dėl naujų membranų ir technologijų gali keistis toksikologinės hemodializės indikacijos, todėl čia pateikiame tik kai kurias, labiausiai apibrėžtas detoksikacinių hemodializių indikacijas, kitas indikacijas rasite atitinkamuose skyriuose. Svarbiausias informacijos šaltinis yra tarptautinės darbo grupės The Extracorporeal Treatments in poisoning (EXTRIP) workgroup rekomendacijos. Šiose rekomendacijose galima rasti ir medžiagas, kurių sukeltiems apsinuodijimams gydyti hemodializė taikymas nepasiteisino, pvz., digoksinas, tricikliai antidepresantai.

Gydant apsinuodijusius pacientus, svarbu atlikti pakankamai ilgos trukmės bikarbonatinę hemodializę, parinkti pakankamai didelio darbinio ploto dializatorių su tinkama membrana. Hemodializės atlikimo apsinuodijusiems pacientams ir pacientams su ūminiu inkstų pažeidimu metodikos gali skirtis, todėl svarbu žinoti ir parinkti tinkamus procedūros parametrus žr. Skubiai atliekamų hemodializių metodika.

Hemodializė gali sukelti labai rimtų komplikacijų, kurių svarbiausios yra hipotenzija, šokas, vidinis ir (ar) išorinis kraujavimas. Atitinkamai, hemodializės kontraindikacijos, išskyrus atvejus, kai HD atliekama gydytojų konsiliumo sprendimu, yra šokas, nekoreguojamas medikamentais, ir nesustabdomas vidinis kraujavimas, keliantis pavojų gyvybei.

Iš kitų ekstrakorporinių gydymo metodų apsinuodijimams gydyti gali būti taikoma hemosorbcija (hemoperfuzija) ir didelės apimties plazmaferezė. Šie gydymo metodai nėra plačiai prieinami, todėl hemosorbcijos indikacijos pateikiamos kartu su hemodializės indikacijomis, o didelės apimties plazmaferezės nėra tiksliai apibrėžtos. Ši procedūra galbūt galėtų būti tinkama šalinti medžiagas, kurių pasiskirstymo tūris yra mažesnis kaip 0,2 l/kg, o ryšys su baltymais yra didesnis kaip 80 proc.

1. Dėl gydomųjų aferezių ir hemosorbcijos kokybės reikalavimų: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. spalio 30 d. įsakymas Nr. 583. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/TAIS.112718
2. Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsėjo 23 d. įsakymo Nr. V-661 „Dėl dializės paslaugų teikimo bendrųjų ir specialiųjų reikalavimų patvirtinimo“ pakeitimo: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. rugpjūčio 14 d. įsakymas Nr. V-956. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/e82abf50451a11e59cf1cfda14b526c5?jfwid=-eqvc418gt
3. Ghannoum M, Nolin TD, Lavergne V, Hoffman RS. Blood purification in toxicology: nephrology’s ugly duckling. Adv Chronic Kidney Dis. 2011; 18:160–166. Available at: https://docs.wixstatic.com/ugd/363318_08cca7d9cce345a98d8ad13f8a9be5e5.pdf
4. Yates C, Galvao T, Sowinski KM, Mardini K, Botnaru T, Gosselin S, et al. Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning: recommendations from the EXTRIP workgroup. Semin dial. 2014; 27(4):381–389. Available at: https://docs.wixstatic.com/ugd/363318_856ff064783d481ea18a33a823f27464.pdf
5. Lavergne V, Nolin TD, Hoffman RS, Roberts D, Gosselin S, Goldfarb DS, et al. The EXTRIP (EXtracorporeal TReatments In Poisoning) workgroup: guideline methodology. Clin Toxicol (Phila). 2012; 50(5):403–413. Available at: https://docs.wixstatic.com/ugd/363318_ec06a8b4ea914a66bf592bd6f6fbdd26.pdf
6. Mowry JB, Burdmann EA, Anseeuw K, Ayoub P, Ghannoum M, Hoffman RS, et al. Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clin Toxicol (Phila). 2016; 54(2):103–114. Available at: https://docs.wixstatic.com/ugd/363318_a1dc155b91844224a2862ed5c1f33069.pdf
7. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer E, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice – evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the eighth special issue. J Clin Apher. 2019; 34:171–354. DOI: 10.1002/jca.21705
8. Rezorbuotų nuodų pašalinimas. Iš: Šurkus J, Stonys A, Lekšienė R, Bumblytė IA. Medicinos toksikologija: ūminiai apsinuodijimai: universiteto vadovėlis. Kaunas: Naujasis lankas; 2009. p. 28–35.