Amanitinai

Nuodingieji grybai

• Kai kurios musmirės:
  • Baltoji musmirė (Amanita verna).
  • Blyškioji arba žalsvoji musmirė (Amanita phalloides).
  • Smailiakepurė musmirė (Amanita virosa) ir kt.
• Kai kurios žvynabudėlės:
  • Smailiažvynė žvynabudėlė (Lepiota aspera).
  • Kaštoninė žvynabudėlė (Lepiota castanea) ir kt.
• Eglinė (Galerina marginata) ir kitos kūgiabudės.

Vartojimas

Suklydus gali būti vartojami kaip maisto produktas. Dažniausios klaidos:

• Vietoje valgomų grybų renkami ir valgomi nuodingieji:
  • musmirės vietoje ūmėdžių ir žaliuokių (žalsvojo baltiko),
  • nuodingosios žvynabudėlės vietoje valgomų žvynabudėlių ir žvynabudžių,
  • eglinės kūgiabudės vietoje kelmučių.
• Klaidingai manoma, kad verdant nuodai suyra ir (arba) pasišalina į nuovirą.

Šiuose grybuose yra termostabilių amanitinų (amatoksinų), faloidinų (falotoksinų) ir virotoksinų. Nuodingiausios yra baltoji, blyškioji arba žalsvoji ir smailiakepurė musmirės, nuodingosios žvynabudėlės turėtų turėti panašų, gal kiek mažesnį nuodų kiekį, tuo tarpu kūgiabudės ir dydžiu yra mažesnės, ir nuodų koncentracija jose yra mažesnė.

Mirtina dozė

• 0,1 mg/kg (suaugusiam žmogui 1–2 vidutinio dydžio musmirės kepurėlės).

• Kepenų ląstelių membranų baltymai aktyviai perneša amanitinus į ląstelių vidų, kur jie:
  • Blokuoja RNR polimerazę II, tvarkančią DNR transkripciją į RNR, todėl, sunaudojus RNR atsargas, sutrinka baltymų sintezė ir kepenų ląstelės žūsta.
  • Tokiu pačiu būdu pažeidžiami ir kiti organai ir audiniai, pvz., virškinamojo kanalo gleivinė ir proksimaliniai inkstų kanaliukai.
  • Toks poveikio mechanizmas nulemia ilgą slaptąjį periodą (ne trumpesnį kaip 6 val.).
• Tikėtina, kad faloidinų ir virotoksinų poveikis žmonėms yra minimalus.

• Apsinuodijimo simptomai atsiranda po 6–48 val.
• Amanitinų rezorbcija dalinė ir greita, po to jie aktyviai pernešami į kepenis, kur jau po 1 val. gali susidaryti toksinė koncentracija, faloidinai ir virotoksinai praktiškai nerezorbuojami, toliau pateikiami duomenys tik apie amanitinus.
• Pasiskirstymo tūris nėra tiksliai žinomas, manoma, kad iki 0,3 l/kg. Pro placentą amanitinai neprasiskverbia.
• Ryšio su plazmos baltymais nėra (mažiau kaip 1 proc.), jungiasi su kepenų ląstelių membranų baltymais pernašos į kepenis metu.
• Nemetabolizuojami.
• Šalinimo pusperiodis nežinomas.
• Šalinimi pro inkstus ir su tulžimi į žarnyną (pasižymi enterohepatine recirkuliacija).

Gali būti 4 apsinuodijimo stadijos:

• Slaptoji (6–48 val.), dažniausiai trunka iki paros.
• Gastroenterito. Ankstyvieji simptomai pykinimas, vėmimas, viduriavimas (kartais su krauju), pilvo skausmai, dėl vėmimo ir viduriavimo – dehidratacija, elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, gali būti metabolinė acidozė.
• Santykinio pagerėjimo. Gali būti subjektyvus paciento būklės pagerėjimas, tačiau progresuoja kepenų, o kartais ir inkstų pažeidimas.
• Ūminio kepenų nepakankamumo. Vystosi kepenų pažeidimas iki nekrozės (padidėjęs transaminazių aktyvumas, krešumo sutrikimai, gelta, hepatinė encefalopatija, koma), inkstų pažeidimas gali būti ir pirminis, ir antrinis.

Pagrindinė mirties priežastis – ūminis kepenų pažeidimas.

• Bilirubinas, kepenų fermentų (ALT, AST) aktyvumas.
• Krešumo rodikliai (INR, SPA).
• Kalis, natris, gliukozė, laktatas.
• Inkstų funkcijos rodikliai (šlapalas, kreatininas, paros diurezės matavimas).
• Amanitinų koncentracija šlapime (jeigu yra galimybė ją nustatyti).

Pirmąją parą, ypač jeigu nėra aiškūs apsinuodijimą sukėlę grybai, tikslinga kepenų fermentų aktyvumo ir krešumo rodiklių dinamiką stebėti kas 6 val., neigiama šių tyrimų dinamika yra apsinuodijimo hepatotoksiniais grybais patvirtinimas.

Grybų identifikavimas

Jeigu yra likę valgytų grybų ir yra galimybių, tikslinga identifikuoti grybus, iki identifikavimo reikia juos saugoti šaldytuve popieriniame maišelyje įdėtame į indą, kad apsaugoti nuo fizinio kontakto.

• Patikimiausias identifikavimas, kai galima pasinaudoti mikologo konsultacija.
• Jeigu tokios galimybės nėra, galima atlikti Wieland (Meixner) kokybinį testą amanitinams nustatyti:
  • Atliekant testą neturi būti tiesioginės saulės šviesos ar aukštos aplinkos temperatūros.
  • Ant natūralaus popieriaus, pvz., laikraščio, reikia išspausti lašą grybų sulčių ir apibraukti dėmę pieštuku.
  • Išdžiovinti popierių šiltu oru (nekaitinti).
  • Ant pažymėtos vietos užlašinti lašą koncentruotos druskos rūgšties.
  • Mėlyna spalva rodo teigiamą amanitinų reakciją.
  • Yra medžiagų, galinčių sukelti neteisingai teigiamą reakciją, pvz., dėl psilocibinas (glotniagalvių genties grybai).

• Įtarus apsinuodijimą amanitinų turinčiais grybais, pacientai turi būti stebimi ne mažiau kaip 24 val. Apsinuodijimo įtarimo kriterijai:
  • pacientas valgė grybų ir susirgo po 6 val. ar vėliau (net po 1–2 dienų),
  • tarp valgytų grybų buvo ūmėdžių, žaliuokių ar žvynabudžių.
• Jeigu pacientas valgė nežinomų grybų, tačiau stebimas kepenų fermentų aktyvumo didėjimas ir (arba) krešumo sutrikimai, reikia įtarti apsinuodijimą amanitinų turinčiais grybais.

Pirmoji pagalba

• Hipovolemijos ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimų korekcija.

Nuodų šalinimas

Dėl ilgo slaptojo periodo, pacientai paprastai atvyksta per vėlai, kad nuodų šalinimas būtų veiksmingas.

• Sukeltas vėmimas pirmosiomis valandomis, vėliau pacientas dažniausiai vemia pats.
• Skrandžio plovimas pirmosiomis valandomis.
• Aktyvintoji anglis skiriama, jeigu pacientas nevemia ir nenumatoma jį gydyti geriamaisiais silimarinais (karsiliu):
  • galima pirmosiomis valandomis skirti pradinę dozę iki 1 g/kg,
  • vėliau kartotines dozes iki 0,5 g/kg kas 4 val.
• Reikia užtikrinti natūralų amanitinų išsiskyrimą pro inkstus palaikant pakankamą diurezę, tačiau diuretikų skirti nerekomenduojama.
• Hemodializė, hemosorbcija praktinės reikšmės neturi.

Priešnuodžiai

Gydymo priešnuodžiais tikslas sustabdyti amanitinų pernašą į ląsteles. Priešnuodžių skyrimo kriterijai:

• • iš anamnezės paaiškėja, jog valgyta „žaliosios musmirės“ ar kitų žalios spalvos grybų jiems nebūdingu metu,
  • didėjantis transaminazių aktyvumas,
  • blogėjantys krešumo rodikliai.
• Penicilinas. Gydymas pradedamas įtarus apsinuodijimą, tęsiamas – patvirtinus apsinuodijimo diagnozę arba po klinikinio toksikologo konsultacijos. Skiriamas tris paras iki 1 mln. VV/kg per dieną pastoviu lašeliniu būdu, pavyzdžiui:
  • 1–2 paras – iki 1 mln. VV/kg per dieną,
  • 3-ą parą – iki 0,5 mln. VV/kg per dieną.
• Silibininas.
  • Pirmąją gydymo valandą 5 mg/kg į veną,
  • po to lašeliniu būdu po 20 mg/kg/d., kol sunormalės transaminazių aktyvumas

Skiriant silibinino, penicilino skirti nereikia.

• Jeigu pacientas alergiškas penicilinui ir nėra galimybės laiku paskirti silibinino, siūloma švirkšti į veną acetilcisteino. Jį galima skirti tomis pačiomis dozėmis kaip apsinuodijus paracetamoliu (žr. Acetilcisteinas) arba naudoti šiek tiek supaprastintą schemą:
  • pradinė dozė – 200 mg/kg su 500 ml 5 proc. gliukozės tirpalo per 4 val.,
  • palaikomoji dozė – 100 mg/kg su 1000 ml 5 proc. gliukozės tirpalo per 16 val.

Simptominis gydymas

• Skysčių ir elektrolitų bei rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimų korekcija.
• Jeigu vėmimas yra intensyvus arba tęsiasi ilgiau, reikia skirti antiemetikų.
• Kepenų pažeidimui gydyti galima skirti:
  • Silimarinų (pvz.: karsilio 1200 mg/d.), kai tik pacientas nustos vemti, jeigu jis nebuvo gydytas aktyvintąja anglimi ir jam neskiriama silibinino.
  • Gliukozės, laktuliozės ir kitų priemonių imtinai iki intensyviosios detoksikacijos metodų, pvz., MARS, ir kepenų transplantacijos.
• Krešumo sutrikimai koreguojami vitamino K preparatais, šviežiai šaldytos plazmos perpylimu,
• Skiriamos visos kitos reikalingos priemonės.

1. Amanita phalloides. Available at: https://www.toxinz.com/
2. Amanitinai. Iš: Šurkus J, Kajokas TV, Goštautaitė S, Mironova I, Rutkauskaitė R, Badaras R ir kt. Medicinos toksikologija: ūminių apsinuodijimų diagnostika ir gydymas: universiteto vadovėlis. Kaunas: Naujasis lankas; 2010. p. 36–37.
3. Benjamin DR. Mushrooms: poisons and panaceas: a handbook for naturalists, mycologists, and physicians. New York: W.H. Freeman & Company; 1995.
4. Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. V-468 „Dėl būtinųjų priešnuodžių rinkinio asmens sveikatos priežiūros įstaigose įsigijimo ir vartojimo tvarkos ir priešnuodžių, vartojamų apsinuodijusiems pacientams gydyti asmens sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo patvirtinimo“ pakeitimo: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2014 m. lapkričio 17 d. įsakymas Nr. V-1191. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/39ea2910774a11e496d1f482b62f41cd
5. Kajokas TV. Ciklopeptidai. Iš: Kajokas TV, Šurkus J, Stonys A, Badaras R, Purvaneckas R, Kuzminskis V ir kt. Klinikinė toksikologija: vadovėlis medicinos studentams. Kaunas: Naujasis lankas; 2002. 430–435.
6. LieAKTA. Hepatotoksiški grybai (žalsvoji musmirė ir kiti): ūminio apsinuodijimo gydymo rekomendacijos. 2016
7. Peredy TR. Amatoxin-containing mushroom poisoning (eg, Amanita phalloides): clinical manifestations, diagnosis and treatment. Available at: https://www.uptodate.com/contents/amatoxin-containing-mushroom-poisoning-eg-amanita-phalloides-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment?search=amanitin&source=search_result&selectedTitle=1~1&usage_type=default&display_rank=1
8. Urbonas V. Lietuvos grybų atlasas. Kaunas: Lututė; 2009.