Ūminis kepenų pažeidimas

Šio skyriaus teiginiai artimiausiu metu bus aptariami ir derinami su kepenų transplantacijos tvarkos pakeitimus ruošiančia darbo grupe.

Pacientų su ūminiu kepenų pažeidimu gydymas ekstrakorporiniais gydymo metodais nepagerina gydymo rezultatų ir nesumažina jų mirtingumo, todėl nėra tiksliai apibrėžtų indikacijų. Taikyti ekstrakorporinius gydymo metodus siūlome tik išimtinais atvejais, kai:

pacientui su ūminiu toksiniu kepenų pažeidimu yra indikuotina kepenų transplantacija skubos tvarka.

Indikacijos nustatomos ir gydymo metodas parenkamas pagal šiuos kriterijus:

• bilirubinemiją,
• amonemiją,
• klinikinius kepenų nepakankamumo požymius,
• inkstų pakaitinės terapijos poreikį.

Pagrindinis kriterijus – klinikiniai kepenų nepakankamumo požymiai.

Apibendrindami literatūros duomenis, turimą klinikinę patirtį ir įvertinę finansavimo PSDF lėšomis galimybes, siūlome šiuos orientacinius kriterijus gydymo metodo pasirinkimui.

Pacientams su ūminiu kepenų pažeidimu, kuriems yra išreikšta hiperamonemija ir yra reikalinga inkstų pakaitinė terapija

• Indikacijos (visos kartu):
  • amoniako kiekis didesnis kaip 200 mkmol/l,
  • neveiksmingas 8 val. trukmės konservatyvus gydymas,
  • ūminis inkstų pažeidimas.
• Gydymo metodo parinkimas:
  • hemodializė su didelio laidumo dializatorimi,
  • hemodinamiškai nestabiliems pacientams – ilgos trukmės hemo(dia)filtracija.

Pacientams su ūminiu kepenų pažeidimu, kuriems yra išreikšta hiperbilirubinemija ir yra reikalinga inkstų pakaitinė terapija

• Indikacijos (visos kartu):
  • bendro bilirubino kiekis didesnis kaip 500 mkmol/l,
  • ryškūs klinikiniai kepenų nepakankamumo požymiai su 3–4° hepatine encefalopatija,
  • ūminis inkstų pažeidimas ir nestabili hemodinamika.
• Gydymo metodo parinkimas:
  • CPFA arba ilgos trukmės hemo(dia)filtracija.

Pacientams su ūminiu kepenų pažeidimu, kuriems inkstų pakaitinė terapija yra nereikalinga

• Indikacijos (visos kartu):
  • bendro bilirubino kiekis didesnis kaip 500 mkmol/l,
  • ryškūs klinikiniai kepenų nepakankamumo požymiai su 3–4° hepatine encefalopatija.
• Gydymo metodo parinkimas:
  • hemosorbcija arba plazmosorbcija, atliekamos sorbentais, skirtais kepenų nepakankamumui gydyti arba selektyviai bilirubino sorbcijai,
  • išimtinais atvejais:
    • CPFA (coupled plasma filtration adsorption),
    • FPSA (fractionated plasma separation and adsorption system),
    • MARS (molecular adsorbent recirculating system).

Pastaba

Pagal konsiliumo rekomendacijas konkretų gydymo metodą pasirenka gydytojas (medikų brigada), kuris (kurie) jį atliks. Jeigu reikia, atskiri gydymo metodai gali būti derinami tarpusavyje arba atliekami paeiliui.

Gydymo trukmė

Kiekvienu konkrečiu atveju nustatoma individualiai.

1. Aygun F, Varol F, Aktuglu-Zeybek et al. Continuous renal replacement therapy with high flow rate can effectively, safely and quickly reduce plasma ammonia and leucine levels in children. Children. 2019; 6(4):53. Available at: https://www.mdpi.com/2227-9067/6/4/53
2. Duan Z-J, Li L-L, Ju J et al. Treatment of hyperbilirubinemia with blood purification in China. World J Gastroenterol. 2006; 12(46):7467–7471. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4087592/
3. Goldberg E, Chopra S. Acute liver failure in adults: Management and prognosis. Available at: https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-management-and-prognosis?search=mars&source=search_result&selectedTitle=1~15&usage_type=default&display_rank=1#H233808211
4. Gupta S, Fenves AZ, Hootkins R. The role of RRT in hyperammonemic patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11(10):1872–1878. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5053785/
5. Hanish SI, Stein DM, Scalea JR et al. Molecular adsorbent recirculating system effectively replaces hepatic function in severe acute liver failure. Ann Surg. 2017; 266(4):677–684.
6. La Manna G, Donati G. Coupled plasma filtration adsorption: a multipurpose extracorporeal detoxification therapy. Blood Purif. 2018; 46:228–238. Available at: https://www.karger.com/Article/Pdf/490234
7. Liu JP, Gluud LL, Als-Nielsen B et al. Artificial and bioartificial support systems for liver failure. Cochrane Database Syst Rev. 2004. (1):CD003628. Available at: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003628.pub2/epdf/standard
8. Maiwall R, Sharma MK. Artificial liver support in liver failure // Textbook of surgical gastroenterology. Vol. 2. Ed. Mishra PK. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2016, p. 950–960.
9. Pless G, Sauer IM. Bioartificial liver: current status. Transplant Proc. 2005; 37(9):3893–3895.