Hemolizė

Hemolizė – tai eritrocitų irimas. Eritrocitų irimo sukelta anemija yra vadinama hemolizine anemija. Jeigu organizme yra pagreitėjusi eritrocitų gamyba, kartais hemolizės metu anemija gali ir neišryškėti.

Hemolizės tipai

Pagal eritrocitų irimo priežastį:

• Intraląstelinė hemolizė, vykstanti dėl eritrocitų defektų, tai hemoglobinopatijos (pjautuvinė anemija, talasemija, kt), eritrocitų membranos defektai (sferocitozė, eliptocitozė, stomatocitozė), metabolinių procesų eritrocite sutrikimai (gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės arba piruvatkinazės deficitas). Šis hemolizės tipas dažniausiai būna įgimtas.
• Ekstraląstelinės hemolizės metu sveikus eritrocitus veikia įvairūs veiksniai (mechaniniai, imunologiniai, infekciniai, toksiniai, metaboliniai), kurie sąlygoja priešlaikinį eritrocitų suirimą. Ši hemolizės rūšis beveik visada yra įgyta. Apsinuodijimų atvejais hemolizė visada yra ekstraląstelinio tipo.

Pagal eritrocitų irimo vietą:

• Intravaskulinė hemolizė, kai eritrocitų suirimas vyksta kraujagyslėse.
• Ekstravaskulinė hemolizė dėl makrofagų veiklos vyksta įvairiose retikulioendotelinės sistemos vietose: kepenyse, blužnyje, limfmazgiuose.

Pagal eigos variantą:

• Ūminė hemolizė.
• Lėtinė hemolizė.

Hemolizės priežastis sugrupavome kiek kitaip nei kituose literatūros šaltiniuose, pagrindinė tokio pasirinkimo priežastis – sunkūs peroraliniai apsinuodijimai acto rūgštimi.

Apsinuodijimas koncentruota acto rūgštimi
Tai svarbiausia masyvios hemolizės priežastis mūsų regione, tačiau ji beveik nežinoma Vakarų šalyse, todėl yra nenagrinėjama ir nenurodoma toksikologinėje literatūroje anglų kalba ir medicinos duomenų bazėse. Koncentruota acto rūgštis sukelia sunkiausius bendrinius pažeidimus, nes daugelio kitų korozinių medžiagų poveikis yra daugiau vietinis.

• Iš pradžių acto rūgštis vietiškai pažeidžia virškinamojo kanalo organus, sukeldama koaguliacinę nekrozę.
• Prasiskverbusi į kraujotaką acto rūgštis ne tik pažeidžia eritrocitų sieneles, bet ir didina osmosinį slėgį jų viduje, taip sukeldama hemolizę.
• Hemoglobinui yrant susidaręs hemas pažeidžia inkstus, situaciją blogina hipovolemija, acidozė ir inkstų mikrocirkuliacijos sutrikimai.

Ūminis inkstų pažeidimas, apsinuodijus koncentruota acto rūgštimi, išsivysto dažniau nei apsinuodijus kitomis medžiagomis.

Kiti apsinuodijimai ir vaistų perdozavimas
Kartais labai sunku rasti ribą tarp vaistų nepageidaujamo poveikio ir perdozavimo, o kai kurios medžiagos gali sukelti hemolizę skirtingais būdais, pvz., gemcitabinas – ir imuninę hemolizę, ir tiesiogiai pažeisti eritrocitus. Pateikiame dalį nuodų ir vaistų, galinčių būti hemolizės priežastimi:

• Arsinas, arsenas ir metalų junginiai (chromo, nikelio, platinos, švino, vario), druskos rūgštis, gyvačių nuodai, nitritai, nuodingieji grybai (bobausiai, pilkoji meškutė) ir kt.
• Chininas, cisplatina, dapsonas, nitrofurantoinas, penicilinas, sulfonamidai ir kt.

Nepageidaujamas vaistų poveikis

• Imuninė hemolizė. Kai kurios priežastys:
  • antibiotikai, pvz., ampicilinas, cefalosporinai, penicilinas, rifampicinas ir kt.,
  • nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, pvz., diklofenakas, ibuprofenas, naproksenas ir kt.,
  • priešvėžiniai vaistai, pvz., cisplatina, fluorouracilas, karboplatina ir kt.,
  • kiti vaistai, pvz., chininas, chlorpromazinas, ciklosporinas, furozemidas, metotreksatas, ranitidinas ir kt.
• Trombinė mikroangiopatija (TMA). Kai kurios priežastys:
  • antibiotikai, pvz., sulfizoksazolis, trimetoprimas su sulfametoksazoliu,
  • chininas,
  • imunosupresiniai vaistai, pvz., ciklosporinas, takrolimus ir kt.,
  • intraveninis imunoglobulinas,
  • kvetiapinas,
  • priešvėžiniai vaistai, pvz., bortezomibas, gemcitabinas ir kt.,
  • valproino rūgštis,
  • TMA gali sukelti ir narkotinės medžiagos, pvz., kokainas.

Osmosinė hemolizė
Osmosinę hemolizę sukelia osmosinio slėgio kraujyje sumažėjimas, dėl kurio skysčiai skverbiasi į ląsteles. Pagrindinės priežastys:

• Hipotoninių tirpalų infuzija.
• Skendimas gėlame vandenyje.
• Dializuojamojo tirpalo skiedimo sutrikimai hemodializės metu. Hemolizę gali sukelti ir kitos hemodializės komplikacijos, pvz., per aukšta dializuojamojo tirpalo temperatūra, toksinės priemaišos, per didelis transmembraninis slėgis.

Kitos priežastys

• Infekciniai susirgimai, pvz., babeziozė, bartoneliozė, maliarija.
• E.coli sukeltas hemolizinis ureminis sindromas.
• Mechaninis kraujo ląstelių pažeidimas, pvz., dėl dirbtinių širdies vožtuvų ar pagalbinių širdies skilvelių įrenginių.

Rizikos veiksniai
Žmonės su gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės trūkumu yra jautresni daugelio veiksnių poveikiui, pvz., anilino, dapsono, naftaleno, nitrofurantoino ir net metileno mėlynojo. Šiai rizikos grupei hemolizę gali sukelti ir maisto produktai, pvz., gėrimai su chininu, maistai priedai su dažikliais (anilinu).

Yrant eritrocitams plazmoje atsiranda laisvo hemoglobino, kuris inkstų glomeruluose filtruojamas su pirminiu šlapimu į inkstų proksimalinius kanalėlius. Ten hemoglobinas suyra, o atsiradęs laisvas hemas gali pažeisti inkstus. Yra keli inkstų funkcijos sutrikdymo mechanizmai:

• inkstų kanaliukų obstrukcija,
• tiesioginis proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelių pažeidimas,
• vazokostrikcijos sąlygotas kraujo tėkmės sumažėjimas išorinėje  šerdies dalyje.

Inkstų pažeidimas hemolizės metu tiesiogiai priklauso nuo gretutinių esančių veiksnių, tokių kaip hipovolemija, metabolinė acidozė ir inkstų išemija. Rūgštus šlapimas ypač sustiprina pigmentinių cilindrų formavimąsi proksimaliniuose kanalėliuose.

Hemolizę sukėlusio apsinuodijimo arba vaistų perdozavimo simptomai
Bendrieji intoksikacijos ir konkrečiam apsinuodijimui būdingi simptomai.

Hemolizės simptomai
Gali būti labai skirtingi ūminės ir lėtinės hemolizės atveju, pagrindiniai hemolizės simptomai yra susiję su mažakraujyste, taip pat gali atsirasti grėsmingų hemolizės komplikacijų:

• bendras silpnumas, nuovargis, dusulys ir kiti simptomai, atsiradę dėl sutrikusio deguonies pasisavinimo,
• gelta, pakitusi šlapimo spalva (nuo rausvos iki tamsiai rudos ar net juodos spalvos),
• ūminis inkstų pažeidimas, sunkiais atvejais – dauginis organų nepakankamumas,
• masyvios hemolizės atveju – diseminuotos intravazalinės koaguliacijos (DIK) sindromas.

Laboratorinių tyrimų pokyčiai

• Sumažėja eritrocitų skaičius, hemoglobino ir haptoglobino kiekiai, padidėja retikuliocitų skaičius ir LDH aktyvumas, bilirubino kiekis didėja netiesioginio bilirubino sąskaita, plazmoje, serume, šlapime atsiranda laisvo hemoglobino.
• Dėl masyvios hemolizės gali būti hiperkalemija.
• Vystantis ūminiam inkstų pažeidimui didėja ureminiai rodikliai.
• Kitų laboratorinių tyrimų pokyčiai priklauso nuo hemolizę sukėlusio veiksnio.

• Kraujo:
  • klinikinis ir
  • biocheminis (kalis, natris, šlapalas, kreatininas, LDH aktyvumas, haptoglobinas, bilirubinas bendras ir tiesioginis, laisvas hemoglobinas plazmoje arba serume).
• Kumbso reakcijos (tiesioginė ir netiesioginė) autoimuninės hemolizės priežasčių diferencinei diagnostikai.
• Šlapimo.
• Kraujo dujos ir pH.
• Diurezės kontrolė.
  • Šlapimo pūslės kateterizacija (diurezei matuoti).
  • Centrinės venos kateterizacija (CVS kontrolei).
• Visi kiti tyrimai, reikalingi hemolizės priežasties diagnostikai ir diferencinei diagnostikai.

Gydymas priklauso nuo hemolizės priežasties, svarbiausi principai yra šie:

• Reikia nutraukti kontaktą su hemolizę sukėlusiu veiksniu ir (arba) gydyti hemolizę sukėlusią būklę. Kai kurių apsinuodijimų metu, pvz., apsinuodijus arsinu, gali būti reikalingas pakaitinis kraujo perpylimas.
• Jeigu yra klinikinių ar laboratorinių hipoksijos požymių dėl mažakraujystės, spręsti dėl eritrocitų transfuzijos.
• Kvėpavimo nepakankamumui gydyti ir audinių hipoksijai mažinti – oksigenoterapija.
• Kai hemolizė yra masyvi – ūminio inkstų pažeidimo profilaktika (žr. ŪIP profilaktika skyriuje Rabdomiolizė). Reikia turėti omenyje, kad masyvios hemolizės atveju, ūminis inkstų pažeidimas progresuoja greičiau nei rabdomiolizės atveju, todėl taikiant intensyvią infuzinę terapiją yra hipervolemijos grėsmė, o pirmojo pasirinkimo diuretikai yra kilpiniai diuretikai, pvz., furozemidas.
• Kitos gydymo priemonės simptominės, pvz., kai yra ūminis inkstų pažeidimas, taikoma inkstų pakaitinė terapija.

1. Adukauskienė D, Mažeikienė S, Rumba A ir kt. Apsinuodijimai gailiosiomis medžiagomis. Medicina. 2009; 45(10):830–837.
2. Dėl kraujo komponentų transfuzijos indikacijų patvirtinimo: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gruodžio 30 d. įsakymas Nr. V-1087. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/TAIS.362680
3. Kosnett M. Arsine // Poisoning & drug overdose, 7th ed. Ed. Olson KR. McGraw-Hill, 2018, p. 144–146.
4. Kuzminskis V. Toksiniai inkstų pažeidimai // Kajokas TV, Šurkus J, Stonys A ir kt. Klinikinė toksikologija: vadovėlis medicinos studentams. Naujasis lankas, 2002, p. 69–75.
5. Perazella MA, Rosner MH. Prevention and treatment of heme pigment-induced acute kidney injury. [Online]. Available at: https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-treatment-of-heme-pigment-induced-acute-kidney-injury?search=heme%20pigment&source=search_result&selectedTitle=1~22&usage_type=default&display_rank=1 [accessed August 22, 2019].
6. Schrier SL. Diagnosis of hemolytic anemia in the adult. [Online]. Available at: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-the-adult?search=hemolysis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 [accessed August 22, 2019].
7. Schrier SL. Hemolytic anemia due to drugs and toxins. [Online]. Available at: https://www.uptodate.com/contents/hemolytic-anemia-due-to-drugs-and-toxins?search=hemolysis&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4#H660892062 [accessed August 22, 2019].
8. Skarupskienė I. Ūminis inkstų nepakankamumas // Kuzminskis V, Bumblytė IA, Skarupskienė I ir kt. Klinikinė nefrologija: universiteto vadovėlis. Medicinos spaudos namai, 2015, p. 145–156.
9. Отравления уксусной кислотой // Лужников ЕА. Клиническая токсикология. Медицина, 1999, с. 323–343.