Anglies monoksidas

Skyrius šiuo metu yra tvarkomas

Pagrindiniai sinonimai: anglies monoksidas (CO), smalkės. Pastarasis pavadinimas naudojamas šnekamojoje kalboje yra netikslus, nes anglies monoksidas yra viena iš smalkių sudedamųjų dalių.

Anglies monoksidas yra bespalvės, bekvapės, beskonės, vietiškai nedirginančios dujos, kurios susidaro iš dalies sudegus anglies turinčioms medžiagoms gaisro metu ar krosnyje, randamas išmetamosiose automobilių dujose, cigarečių dūmuose, gamtinėse dujose.

Anglies monoksido yra ir gaisro dūmuose, kuriuose yra daug kitų nuodingųjų medžiagų, tarp jų ir cianidų (žr. Cianidai).

Toksinės, mirtinos koncentracijos

Šios koncentracijos, ypač mažesnės, yra orientacinės. Nėščiosios (ir jų vaisiai), maži vaikai ir vyresnio amžiaus žmonės yra jautresni anglies monoksido poveikiui.

  • >200 ppm – gali sukelti galvos skausmą.
  • >400 ppm – atsiranda bendras silpnumas, galvos svaigimas, pykinimas.
  • 1200 ppm ir didesnės koncentracijos yra pavojingos gyvybei.
  • >5000 ppm – gali ištikti staigi mirtis.

Nemažą įtaką turi ir ekspozicijos trukmė, pavyzdžiui:

  • Dėl 200 ppm per 1 val. gali susidaryti apie 6 proc. karboksihemoglobino (COHb), per 6 val. – daugiau kaip 20 proc. COHb.
  • Dėl 400 ppm per 1 val. gali susidaryti daugiau kaip 10 proc. COHb, per 4 val. – daugiau kaip 30 proc. COHb.
  • Dėl 1000 ppm per 1 val. gali susidaryti beveik 40 proc. COHb.

Pastaba. 200 ppm atitinka 0,02 proc., o 1000 ppm – 0,1 proc. anglies monoksido koncentracijos ore.

Toksikodinamika, toksikokinetika
  • Veikti pradeda iš karto įkvėpus, poveikio stiprumas priklauso nuo koncentracijos.
  • Pasisavinamas gerai ir greitai pro plaučius, afinitetas hemoglobinui yra 200–250 kartų didesnis nei deguonies, afinitetas fetaliniam hemoglobinui yra dar didesnis. Lengvai prasiskverbia pro placentą, vaisiaus kraujyje COHb kiekis 10–15 proc. didesnis nei motinos, o jo disociacija yra daug lėtesnė.
  • Pasiskirstymo tūris nenustatytas, apie 85 proc. anglies monoksido cirkuliuoja kraujyje, susijungęs su hemoglobinu, laisvas anglies monoksidas iš plazmos patenka į tarpląstelinį skystį.
  • Ryšys su baltymais – jungiasi su hemoglobinu,  raumenyse su mioglobinu.
  • Praktiškai nemetabolizuojamas (mažiau kaip 1 proc. oksiduojamas į anglies dioksidą)
  • Šalinimo pusperiodis:
    • 4–6 val. kvėpuojant oru,
    • 40–80 min. – 100 proc. deguonimi,
    • 15–30 min. – taikant HBOT.
  • Šalinamas pro plaučius.
Toksinio poveikio mechanizmas
  • Anglies monoksidas jungdamasis su hemoglobinu sudaro karboksihemoglobiną (COHb), kuris neperneša deguonies, ir sukelia hipoksiją.
  • Jungiasi su mioglobinu, pažeisdamos raumenų, tarp jų ypatingai miokardo kontraktiliškumą, tuo pačiu gilina hipoksiją audiniuose.
  • Tiesiogiai slopina citochromoksidazę ir viduląstelinę medžiagų apykaitą, gali sukelti laktatinę acidozę, ląstelių mirtį.
Apsinuodijimo simptomai

Apsinuodijimo anglies monoksidu simptomai priklauso nuo apsinuodijimo sunkumo, tačiau ir sunkiai apsinuodijus pradiniai simptomai dažnai yra nebūdingi apsinuodijimui ir neatrodo grėsmingi.

Lengvesniais atvejais gali būti galvos svaigimas ir (arba) skausmas, pulsavimas smilkiniuose, ūžimas ausyse, dažnas kvėpavimas, tachikardija, pykinimas, vėmimas. Sąmonė išlieka, nukentėjėlis geba pats išeiti iš patalpos.

Vidutinio sunkumo apsinuodijimų atvejais būna adinamija, diskoordinacija, alpimas, trumpalaikiai sąmonės praradimai ir haliucinacijos, toniniai – kloniniai traukuliai, retrogradinė amnezija, hipertermija, dusulys. Apsinuodijusysis paprastai nesuvokia, kad reikia išeiti iš pavojingos aplinkos.

Sunkiai apsinuodijus – koma, smegenų edema, traukuliai, širdies ir plaučių nepakankamumas, aritmijos, miokardo infarktas ir net plyšimas, rabdomiolizė ir mioreninis sindromas, ūminis inkstų pažeidimas ir mirtis.

Odos ir gleivinių spalva būna ryškiai avietinė (gilėjant hipoksijai – cianozė), miozė, besikaitaliojanti su midriaze, respiracinė alkalozė, vėliau dėl hipoksijos pereinanti į metabolinę ar mišrią acidozę.

Jeigu apsinuodijama gaisro metu ar pacientas yra komos būsenoje, gali kilti papildomų komplikacijų – kvėpavimo takų nudegimai, rinitas, tracheitas, bronchitas, pneumonitas, laringospazmas, plaučių edema, ilgalaikio audinių suspaudimo sindromas, pragulos ir kt.

Atgavus sąmonę gali pasireikšti retrogradinė amnezija, astenovegetacinis sindromas, psichikos sutrikimai, gali likti negrįžtami CNS pakitimai (net iki vegetacinės būklės).

Reta komplikacija yra vėlyvoji encefalopatija dėl apsinuodijimo anglies monoksidu, galinti tęstis keletą mėnesių (magnetinio rezonanso tyrimu nustatoma baltosios medžiagos demielinizacija).

Guldymo į ASPĮ kriterijai
  • Neurologinė simptomatika.
  • Karboksihemoglobinemija didesnė kaip 20 proc., nėščiosioms didesnė kaip 10 proc.
  • Pokyčiai EKG, stenokardija, kiti miokardo išemijos požymiai.
  • Metabolinė acidozė.
  • Jeigu kiti, ne tokie reikšmingi simptomai išlieka keletą valandų papildomai skiriant 100 proc. deguonies.
Rekomenduojami tyrimai
  • Kraujo dujos ir pH.
  • COHb (šis tyrimas tikslus tik iš karto po apsinuodijimo, todėl neturi reikšmės nustatant apsinuodijimo sunkumą ir neturi ryšio su simptomų sunkumu).
  • EKG, ypatingai vyresnio amžiaus pacientams arba jeigu yra miokardo išemijos požymių.
  • Kalis, natris, šlapalas, kreatininas, gliukozė.
  • Jeigu reikia:
    • kreatinfosfokinazė, troponinas,
    • krūtinės ląstos rentgenograma.
Gydymas

Tiek pirmosios pagalbos, tiek anglies monoksido šalinimo, gydymo priešnuodžiais, o dažnai ir simptominio gydymo pagrindinis elementas yra deguonis.

Pirmoji pagalba

  • Skubiai tiekti deguonies: atidaryti langus, išnešti pacientą į gryną orą, atlaisvinti kvėpavimo takus (jeigu apsinuodijimas įvyko gaisro metu, gelbėtojai turėtų dėvėti apsaugos priemones, naudoti kvėpavimo aparatus).
  • Gyvybinių funkcijų stabilizavimas ir palaikymas, ypač kvėpavimo, skiriant 50–100 proc. deguonies.

Nuodų šalinimas

  • Deguonies tiekimas:
    • grynas oras,
    • deguonies skyrimas pro kaukę,
    • jeigu reikia, taikoma DPV,
    • hiperbarinė oksigenoterapija (HBOT)

Priešnuodis

Deguonis. Greitina karboksihemoglobino skilimą, skiriamas, kai yra bet kokių hipoksijos požymių:

  • Reikia išnešti pacientą į gryną orą, tiekti deguonies pro kaukę ar endotrachėjinį vamzdelį.
  • Jeigu reikia, taikoma DPV.
  • Sunkiais atvejais per pirmąsias 12 val. gali būti taikoma HBOT (veiksmingiausia pirmąsias 2–3 val.). Indikacijos:
    • kai COHb daugiau kaip 40 proc., yra ryški vidaus organų išemija (metabolinė acidozė, pH <7,1, išeminiai pakitimai EKG), koma arba neurologinė simptomatika,
    • nėščiosioms, kai COHb daugiau kaip 20 proc. arba yra vaisiaus distreso požymių.

Simptominis gydymas

  • Jeigu yra smegenų edema, lašinama manitolio tirpalo.
  • Traukuliams gydyti skiriama diazepamo, lorazepamo ar midazolamo į veną.
  • Kai yra CNS pažeidimų, skiriama B grupės vitaminų.
  • Metabolinė acidozė koreguojama natrio hidrokarbonato tirpalu, hipotenzija – druskų tirpalų infuzija, jeigu reikia, skiriama vazopresorių, pvz., dopamino.
  • Skiriamos visos kitos reikalingos priemonės.
Klinikinis atvejis

Ruošiamas

Literatūra
  1. Anglies monoksidas. Iš: Šurkus J, Kajokas TV, Goštautaitė S, Mironova I, Rutkauskaitė R, Badaras R ir kt. Medicinos toksikologija: ūminių apsinuodijimų diagnostika ir gydymas: universiteto vadovėlis. Kaunas: Naujasis lankas; 2010. p. 40–41.
  2. Chung SJ. Formulas predicting carboxyhemoglobin resulting from carbon monoxide exposure. Vet Hum Toxicol. 1988; 30(6):528–532.
  3. Clardy PF, Manaker S, Perry H. Carbon monoxide poisoning. Available at: https://www.uptodate.com/contents/carbon-monoxide-poisoning?search=hyperbaric%20oxygen%20therapy&topicRef=326&source=see_link#H1884832241
  4. CO. Available at: https://www.toxinz.com/
  5. Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. V-468 „Dėl būtinųjų priešnuodžių rinkinio asmens sveikatos priežiūros įstaigose įsigijimo ir vartojimo tvarkos ir priešnuodžių, vartojamų apsinuodijusiems pacientams gydyti asmens sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo patvirtinimo“ pakeitimo: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2014 m. lapkričio 17 d. įsakymas Nr. V-1191. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/39ea2910774a11e496d1f482b62f41cd
  6. Dragelytė G, Plenta J, Chmieliauskas S, Jasulaitis A, Raudys R, Jovaiša T, et al. Myocardial rupture following carbon monoxide poisoning. Case Rep Crit Care. 2014; Article ID 281701.
  7. Mechem CC, Manaker S. Hyperbaric oxygen therapy. Available at: https://www.uptodate.com/contents/hyperbaric-oxygen-therapy?search=hyperbaric%20oxygen%20therapy&source=search_result&selectedTitle=1~109&usage_type=default&display_rank=1
  8. Raub JA, Mathieu-Nolf M, Hampson NB, Thom SR. Carbon monoxide poisoning – a public health perspective. Toxicology. 2000; 145(1):1–14.
  9. Stonys A. Anglies monoksidas. Iš: Kajokas TV, Šurkus J, Stonys A, Badaras R, Purvaneckas R, Kuzminskis V ir kt. Klinikinė toksikologija: vadovėlis medicinos studentams. Kaunas: Naujasis lankas; 2002. p. 350–356.
  10. Townsend CL, Maynard RL. Effects on health of prolonged exposure to low concentrations of carbon monoxide. Occup Environ Med. 2002; 59(10):708–711.
Jūs turite galimybę stebėti, kaip artimiausių metų bėgyje vyks būsimojo Medicinos ir veterinarijos toksikologijos vadovėlio leidyba ir naudotis jau parengtais skyriais. Atsiprašome dėl to, kad šis procesas nėra labai greitas ir dėl galimų techninių problemų.