Metanolis (su video komentaru)

Ūminių apsinuodijimų diagnostika ir gydymas / Metanolis (su video komentaru)

Paskutinį kartą peržiūrėta 2020-06-12

Pagrindiniai sinonimai: metanolis (CH3OH), metilo alkoholis, medžio spiritas.

Metanolis yra paprasčiausias, mažiausios molekulinės masės alkoholis – skaidrus, bespalvis, degus skystis, kurio kvapas ir skonis yra panašūs į etanolio kvapą ir skonį.

Naudojamas formaldehido, plastiko, kuro gamybai, kaip tirpiklis ir kt. Anksčiau mūsų šalyje pasitaikydavo pavieniai apsinuodijimų atvejai, dažniau gamybinėje aplinkoje, pastaruosius 30 metų apsinuodijama geriant nelegaliai pagamintus alkoholinius gėrimus. Tai įvairiose šalyse pasitaikančių masinių apsinuodijimų metanoliu priežastis, pavyzdžiui:

  • 2001 m. Estijoje apsinuodijo 154 žmonės, mirė 68.
  • 2002–2004 m. Norvegijoje apsinuodijo 59 žmonės, mirė 17.
  • 2012 m. Čekijoje apsinuodijo 121 žmogus, mirė 41 (apsinuodijusių ir mirusių taip buvo Lenkijoje ir Slovakijoje).
  • 2013 m. Irane apsinuodijo 694 žmonės, mirusiųjų nurodoma 8.

Tokių protrūkių buvo daugelyje šalių, neabejotina, kad yra žinomi ne visi apsinuodijusieji ir mirusieji.

Toksinės ir mirtinos dozės
  • Vaikų toksinė dozė – 0,1 ml/kg, suaugusiųjų – 0,25 ml/kg gryno metanolio.
  • LDmin – 0,5 ml/kg, LDmax – 100–200 ml gryno metanolio.
Toksikodinamika, toksikokinetika

Veikimo pradžia. Metanolis pradeda veikti per pirmąją valandą, jo metabolitai po 12–24 val., jeigu kartu gerta etanolio, toksinis metabolitų poveikis gali būti ir vėliau.

Pasisavinimas pro virškinamąjį kanalą yra visiškas, pro odą ir kvėpavimo takus – dalinis (taip pat gali būti apsinuodijimo priežastimi), maksimali koncentracija plazmoje susidaro po 30–60 min. Greitai pasiskirsto organizmo audiniuose, prasiskverbia pro hematoencefalinę užtvarą, placentą.

Pasiskirstymo tūris 0,6–0,77 l/kg.

Ryšio su baltymais nėra.

Metabolizmas vyksta mirtinos (letalios) biotransformacijos būdu – apie 90 proc. metanolio alkoholdehidrogenazė lėtai metabolizuoja į formaldehidą, kurį aldehiddehidrogenazė skaido į skruzdžių rūgštį (žr. schemą).

Šalinimo pusperiodis labai įvairus,  nuo 14 iki 30 val. (ilgesnis išgėrus didesnį kiekį metanolio), išgėrus etanolio ilgėja iki 50 val. Formaldehido šalinimo pusperiodis trumpas (trunka minutėmis), skruzdžių rūgšties iki 5 val., bet gali trukti ir 2–3 paras.

Šalinimas pro plaučius (10–20 proc.) ir pro inkstus (apie 3 proc.).

Toksinio poveikio mechanizmas
  • Pats metanolis santykinai yra netoksiškas, sukelia girtumo kliniką, didesnėmis dozėmis slopina CNS.
  • Metabolitas formaldehidas gali pažeisti audinius.
  • Metabolitas skruzdžių rūgštis sukelia sunkią metabolinę acidozę, gali pažeisti įvairius vidaus organus, dažniausiai nervų sistemą, tiek tiesiogiai, tiek ir dėl mikrocirkuliacijos sutrikimų.
Apsinuodijimo simptomai

Apsinuodijimas prasideda girtumu, dažnai būna pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, svaigimas, dezorientacija, vystosi gili metabolinė acidozė (kraujo pH dažnai yra mažesnis kaip 7) su padidėjusiais osmosiniu ir anijoniniu tarpais (būdinga ryški tachipnėja, audinių mikrocirkuliacijos sutrikimai, pvz., šaltos galūnės).

Būdingi regėjimo sutrikimai, iš pradžių regėjimo aštrumo sumažėjimas ir šviesos baimė, vėliau dvejinimasis ir mirgėjimas akyse, regėjimo lauko susiaurėjimas, regos nervo disko ir tinklainės edema bei aklumas.

Kitus simptomus nulemia organų pažeidimai, pvz., smegenų edema traukulius, komą, gali būti ūminis pankreatitas, ūminis inkstų pažeidimas ir kt.

Pacientai miršta dėl CNS pažeidimų, širdies ir kvėpavimo nepakankamumo, tiems, kurie išgyvena po sunkaus apsinuodijimo, dažnai lieka negrįžtami pakitimai, tokie kaip aklumas, encefalopatija arba periferinė polineuropatija.

Guldymo į ASPĮ kriterijai
  • Vaikai, išgėrę daugiau kaip 0,1 ml/kg gryno metanolio.
  • Suaugusieji, išgėrę daugiau kaip 10 ml gryno metanolio.
  • Visi pacientai, kuriems nustatomi apsinuodijimo simptomai.

Manome, kad esant menkiausiam apsinuodijimo įtarimui, pacientai turi būti stebimi ne mažiau kaip 12 val.

Būtini tyrimai
  • Jeigu yra galimybių, metanolio ir etanolio koncentracija serume.
  • Osmosinis tarpas.
  • Kraujo dujos ir pH.
  • Kalis, kalcis, natris, šlapalas, kreatininas, gliukozė, bikarbonatai.
  • Šlapimo tyrimas.
  • Oftalmologo konsultacija (akių dugno tyrimas).

Jeigu neatliekamas metanolio koncentracijos kraujyje nustatymas, pacientams, gėrusiems nežinomos kilmės alkoholinių gėrimų, apsinuodijimą metanoliu galima patvirtinti, kai yra du iš trijų čia nurodytų kriterijų:

  • Arterinio kraujo pH<7,3.
  • Serumo bikarbonatų koncentracija <20 mmol/l.
  • Osmosinis tarpas pirmosiomis valandomis po apsinuodijimo >10 mOsm/l, vėliau (po 10–12 val.) reikia vertinti anijoninio tarpo padidėjimą (>24 mmol/l vertinamas kaip labai didelis padidėjimas).
Gydymas

Pirmoji pagalba

  • Gyvybinių funkcijų stabilizavimas ir palaikymas.
  • Kuo ankstyvesnis gydymas etanoliu.

Šalinimas

  • Sukeltas vėmimas iki 1 val., jeigu nėra galimybių plauti skrandį pro zondą, tačiau pacientai dažnai vemia savaime.
  • Skrandžio plovimas iki 1 val. po apsinuodijimo.
  • Aktyvintoji anglis neveiksminga.
  • Hemodializė:
    • mūsų nuomone vienas išgertas metanolio gurkšnis ir (arba) apsinuodijimo metanoliu simptomai yra indikacijos atlikti hemodializę. Smulkiau apie hemodializės indikacijas žr. Metanolis

Priešnuodžiai

Gydymas priešnuodžiais turi du tikslus: slopinti metanolio metabolizmą ir skatinti skruzdžių rūgšties skaidymą (žr. schemą). Siekiant pirmojo tikslo skiriama etanolio, turinčio maždaug 20 kartų didesnį afinitetą alkoholdehidrogenazei nei metanolis, būtų galima skirti alkoholdehidrogenazės inhibitoriaus fomepizolio, tačiau dėl didelės kainos šis vaistas yra praktiškai neprieinamas. Skruzdžių rūgšties skaidymą foliatų susidarymo būdu skatina folio rūgštis, šio priešnuodžio klinikinė reikšmė yra mažesnė.

 

  • Etanolis. Įtarus apsinuodijimą, skiriama gerti pradinė, o patvirtinus apsinuodijimo diagnozę arba po konsultacijos su klinikinės toksikologijos gydytoju – palaikomosios dozės.
    • Tikslinė etanolio koncentracija kraujyje – 1 promilė.
      • Pradinė dozė 100–150 ml 30–40 proc. etanolio tirpalo arba tokio pat stiprumo alkoholinio gėrimo, pvz., degtinės, (jeigu pacientui yra koma – pro zondą).
      • Palaikomosios dozės – po 50 ml kas 2–4 val. 4–6 kartus.
      • Hemodializės metu etanolio dozę reikia padidinti 2,5–3 kartus.
    • Jeigu etanolio negalima skirti gerti, patvirtinus apsinuodijimo diagnozę arba po klinikinio toksikologo konsultacijos galima lašinti į veną 10 proc. tirpalo.
      • Pradinė dozė 7,6–8,9 ml/kg.
      • Palaikomoji dozė 0,83 ml/kg/val. (alkoholiniais gėrimais piktnaudžiaujantiems pacientams – 1,96 ml/kg/val.).
      • Palaikomoji dozė hemodializės metu 2,13 ml/kg/val. (alkoholiniais gėrimais piktnaudžiaujantiems pacientams – 3,26 ml/kg/val.).
  • Fomepizolis. Lašinamas į veną atskiedus 100–250 ml 0,9 proc. natrio chlorido arba 5 proc. gliukozės tirpalų per 30–45 min.
    • Pradinė dozė – 15 mg/kg.
    • Po to kas 12 val. skiriamos palaikomosios dozės po 10 mg/kg ne mažiau kaip du kartus.
    • Hemodializės metu reikia nenutrūkstamai lašinti 1 mg/kg/val. greičiu.
    • Nereikia skirti kartu su etanoliu, tačiau pradėjus skirti etanolio, vėliau galima skirti fomepizolio.
  • Folio rūgštis. Pirmąsias 24 val. po apsinuodijimo reikėtų švirkšti į veną kas 4 val. po 50–100 mg, vaikams – 1 mg/kg.

Simptominis gydymas

  • Acidozė geriausiai koreguojama hemodializės metu. Konservatyvus gydymas paprastai yra neveiksmingas, tačiau iki hemodializės reikia lašinti 4,2 proc. natrio hidrokarbonato tirpalo į veną. Gydymo tikslas palaikyti pH >7,35.
  • Traukuliams gydyti švirkšti į veną benzodiazepinų, pvz., diazepamo, lorazepamo.
  • Reikia koreguoti skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus bei taikyti visas kitas reikalingas priemones.
Klinikinis atvejis

68 metų alkoholiniais gėrimais piktnaudžiaujantis pacientas apie 16 val. grįžo namo stipriai išgėręs, būklė buvo įprastinė, namiškiams nerimo nesukėlė. Kur ir kokių gėrimų gėrė nesakė, miegoti nuėjo anksti, naktį dejavo. Kitą rytą nuėjusi pasižiūrėti kodėl vyras nesikelia, žmona pastebėjo, kad su juo sunku susišnekėti, o „išvaizda prastoka“. Iškviesta greitosios medicinos pagalbos brigada konstatavo, kad „pacientas hemodinamiškai stabilus, kontaktas apsunkintas […]“, būklę įvertino kaip ūminį apsinuodijimą alkoholio surogatais ir, pradėję infuzinę terapiją, pacientą transportavo į universitetinę ligoninę. Greitosios medicinos pagalbos automobilyje apie 12:30 prieš pat atvykstant į Skubiosios pagalbos skyrių pacientas prarado sąmonę, įvyko traukulių priepuolis.

Skubiosios pagalbos skyriuje 12:40 atliktame kraujo tyrime nustatyta, kad arterinio kraujo pH 6,77, serumo bikarbonatų 6,3 mmol/l, o apskaičiuotas anijoninis tarpas 26,8 mmol/l. Pakitimai įvertinti kaip sunkus apsinuodijimas metanoliu, pro zondą supilta 100 ml 40 proc. etanolio tirpalo, į dešiniąją vidinę jungo veną įvestas hemodializės kateteris ir pacientas stacionarizuotas į Intensyviosios terapijos skyrių, kur skubiai atlikta detoksikacinė 6 val. trukmės hemodializė. Gydymas etanoliu tęstas pagal schemą, taikytos kitos simptominės priemonės, tarp jų – dirbtinė plaučių ventiliacija, kraujospūdis buvo palaikomas vazopresoriais. Intensyviosios terapijos skyriuje pacientas gydytas keturiolika parų, mirė dėl progresuojančio kardiovaskulinės sistemos nepakankamumo.

Atlikus teismo medicinos tyrimą nustatyta, kad paciento mirties priežastis yra ūminio apsinuodijimo metanoliu komplikacijos: centrinės nervų sistemos pažeidimas, dauginis organų nepakankamumas ir plaučių pabrinkimas.

Video komentaras

Klinikinės toksikologijos gydytojo Jono Šurkaus komentaras

Literatūra
  1. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 2002; 40(4):415–446.
  2. Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. V-468 „Dėl būtinųjų priešnuodžių rinkinio asmens sveikatos priežiūros įstaigose įsigijimo ir vartojimo tvarkos ir priešnuodžių, vartojamų apsinuodijusiems pacientams gydyti asmens sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo patvirtinimo“ pakeitimo: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2014 m. lapkričio 17 d. įsakymas Nr. V-1191. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/39ea2910774a11e496d1f482b62f41cd
  3. EXTRIP. Methanol poisoning. Available at: https://www.extrip-workgroup.org/methanol
  4. Hassanian-Moghaddam H, Nikfarjam A, Mirafzal A, Saberinia A, Nasehi AA, Masoumi Asl H, et al. Methanol mass poisoning in Iran: role of case finding in outbreak management. J Public Health (Oxf). 2015; 37(2):354–359.
  5. Hovda KE, Hunderi OH, Tafjord A-B, Dunlop O, Rudberg N, Jacobsen D. Methanol outbreak in Norway 2002–2004: epidemiology, clinical features and prognostic signs. J Intern Med. 2005; 258(2):181–190.
  6. Metanolis. Iš: Šurkus J, Kajokas TV, Goštautaitė S, Mironova I, Rutkauskaitė R, Badaras R ir kt. Medicinos toksikologija: ūminių apsinuodijimų diagnostika ir gydymas: universiteto vadovėlis. Kaunas: Naujasis lankas; 2010. p. 98–99.
  7. Methanol. Available at: www.toxinz.com/
  8. Noker PE, Tephly TR. The role of folates in methanol toxicity. Adv Exp Med Biol. 1980; 132:305–315.
  9. Paasma R, Hovda KE, Tikkerberi A, Jacobsen D. Methanol mass poisoning in Estonia: outbreak in 154 patients. Clin Toxicol (Phila). 2007; 45(2):152–157.
  10. Roberts DM, Yates C, Megarbane B, Winchester JF, Maclaren R, Gosselin S, et al. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. Crit Care Med. 2015; 43(2):461–472. Available at: https://docs.wixstatic.com/ugd/363318_f461b776fa394802bd967fe5fc5df282.pdf
  11. Sivilotti MLA. Methanol and ethylene glycol poisoning: management. Available at: https://www.uptodate.com/contents/methanol-and-ethylene-glycol-poisoning-management?topicRef=336&source=related_link
  12. Sivilotti MLA. Methanol and ethylene glycol poisoning: pharmacology, clinical manifestations, and diagnosis. Available at: https://www.uptodate.com/contents/methanol-and-ethylene-glycol-poisoning-pharmacology-clinical-manifestations-and-diagnosis#H3
  13. Zakharov S, Pelclova D, Diblik P, Urban P, Kuthan P, Nurieva O, et al. Long-term visual damage after acute methanol poisonings: longitudinal cross-sectional study in 50 patients. Clin Toxicol (Phila). 2015; 53(9):884–892.
  14. Zakharov S, Pelclova D, Urban P, Navratil T, Diblik P, Kuthan P, et al. Czech mass methanol outbreak 2012: epidemiology, challenges and clinical features. Clin Toxicol (Phila). 2014; 52(10):1013–1024.
Jūs turite galimybę stebėti, kaip artimiausių metų bėgyje vyks būsimojo Medicinos ir veterinarijos toksikologijos vadovėlio leidyba ir naudotis jau parengtais skyriais. Atsiprašome dėl to, kad šis procesas nėra labai greitas ir dėl galimų techninių problemų.