Etilenglikolis (su video komentaru)

Paskutinį kartą peržiūrėta 2020-07-22

Pagrindiniai sinonimai: etilenglikolis (HOCH₂CH₂OH), 1,2-etandiolis, šnekamojoje kalboje dažnai neteisingai vadinamas antifrizu.

Etilenglikolis yra paprasčiausias, mažiausios molekulinės masės glikolis, t.y. medžiaga, kurios molekulė turi dvi hidroksiklo (-OH) grupes. Tai skaidrus, bespalvis, bekvapis, klampokas, saldaus skonio skystis.

Naudojamas kaip automobilių aušinimo skystis (antifrizas, dažniausiai 95 proc. koncentracijos), stabdžių skystis, oro kondicionieriuose, plastiko gamybai, kaip tirpiklis ir kt. Pastaraisiais metais etilenglikoliu vis dažniau užpildomos patalpų šildymo sistemos. Dėl saldaus skonio etilenglikolis yra gyvūnų apsinuodijimo priežastis, šunys dažniau apsinuodija nei katės.

95 proc. etilenglikolio tirpalo:

• Kačių LD_min – 1,5 ml/kg.
• Šunų LD_min – 6,6 ml/kg.

Palyginimui:

• Jūros kiaulyčių LD₅₀ – 6,6 ml/kg.
• Pelių LD₅₀ – 5,5–8,4 ml/kg.
• Žiurkių LD₅₀ – 4–10 ml/kg.
• Žmonių LD_min – 1–1,5 ml/kg.

• Etilenglikolis turi svaiginantį poveikį panašų kaip alkoholinių gėrimų, didesnėmis dozėmis slopina CNS.
• Etilenglikolio metabolitai glikolio, glioksilo ir oksalo rūgštys sukelia ryškią metabolinę acidozę.
• Inkstų pažeidimas atsiranda dėl:
  • tiesioginio toksinio metabolitų poveikio ir
  • proksimaliniuose inkstų kanalėliuose kaupiantis kalcio oksalato kristalams, susidariusiems jonizuotam kalciui reaguojant su oksalo rūgštimi.

• Iš virškinamojo kanalo greitai pasisavinamas visas išlaktas kiekis, jeigu skrandyje yra pašaro, pasisavinimas trunka ilgiau. Greitai ir gerai pasiskirsto audiniuose, prasiskverbia pro hematoencefalinę užtvarą.
• Maksimali koncentracija plazmoje po 1–4 val.
• Dalis etilenglikolio pašalinama pro inkstus su šlapimu.
• Didžiąją dalį etilenglikolio suskaido fermentas alkoholdehidrogenazė.

Etilenglikolio metabolizmo schema

• Susidarantys metabolitai yra:
  • toksiški: glikolio aldehidas, glikolio, glioksilo, oksalo bei skruzdžių rūgštys ir kt.,
  • netoksiški: glicinas, hipuro rūgštis ir kt.
• Šalinimo pusperiodis 3 val.

Klinikinių simptomų išreikštumas priklauso nuo suvartotos etilenglikolio kiekio, katės yra žymiai jautresnės nei šunys. Pats etilenglikolis ir jo metabolitai nulemia skirtingas apsinuodijimo stadijas:

• Etilenglikolis sukelia (0,5–12 val. nuo apsinuodijimo pradžios) dezorientaciją, slopinimą, pykinimą, vėmimą, polidipsiją (šunims), poliuriją (šunims), ataksiją, traukulius, komą.
• Metabolitai sukelia (4–12 val.) – metabolinę acidozę, hiperventiliaciją, traukulius, tachipnėją, tachikardiją, aritmijas, hipokalcemiją, smegenų edemą. Sunkiai apsinuodijus ši stadija gali baigtis nugaišimu.
• Dėl metabolitų toksinio poveikio gali būti ūminis inkstų pažeidimas (katėms po 12–24 val., šunims po 24–72 val.), pasireiškiantis hematurija, oligurija arba anurija, palpuojant skausmingais inkstais, azotemija.

Pradiniai apsinuodijimo etilenglikoliu simptomai yra labai panašūs į simptomus, kuriuos sukelia įvairios svaiginančiu poveikiu pasižyminčios medžiagos, tokios kaip:

• Alkoholiniai gėrimai.
• Amitrazas.
• Antidepresantai, barbitūratai, benzodiazepinai ir kiti psichotropiniai vaistai.
• Narkotinės medžiagos ir kt.

Dažnai pagalbos po apsinuodijimo etilenglikoliu kreipiamasi tada, kai atsiranda ūminio inkstų pažeidimo požymių. Šią būklę gali sukelti daugelis priežasčių:

• Inkstų ligos, pvz., glomerulonefritai, pielonefritas.
• Įvairių susirgimų komplikacijos, pvz., hemolizė, hipovolemija.
• Nefrotoksiniai augalai, pvz., lelijos, vynuogės ir razinos.
• Nefrotoksiniai vaistai, pvz., gentamicinas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
• Paūmėjęs lėtinis inkstų nepakankamumas ir kt.

Diagnozei patvirtinti:

• Šlapimo nuosėdų mikroskopija, ieškant kalcio oksalato monohidrato arba dihidrato kristalų (žr. nuotrauką). Neigiamas tyrimo rezultatas neatmeta apsinuodijimo tikimybės.
• Etilenglikolio koncentracijos kraujyje nustatymas – daugiau teorinė galimybė.
• Kokybinis kraujo tyrimas etilenglikoliui nustatyti. Deja, greitieji testai nėra platinami Lietuvoje, be to, galimi klaidingai teigiami rezultatai.
• Rekomenduojama išvemtą skrandžio turinį ir (arba) šlapimą apšviesti ultravioletiniais spinduliais (Vudo lempa). Jeigu antifrizo sudėtyje buvo fluoresceino, šlapimas turėtų šviesti mėlynai žalia spalva. Deja, šis tyrimas duoda ir klaidingai teigiamų, ir klaidingai neigiamų rezultatų.

Katės, apsinuodijusios etilenglikoliu, šlapimo nuosėdų mikroskopija. Rodyklėmis pažymėti kalcio oksalato dihidrato kristalai (Vytauto Sabūno nuotrauka).

Būklės pokyčiams ir gydymo veiksmingumui vertinti:

• Kraujo dujos ir pH.
• Kalis, kalcis, natris, fosforas, šlapalas, kreatininas, gliukozė.
• SDMA (simetrinio dimetilarginino) tyrimas.
• Šlapimo santykinis svoris.

Būdingi pakitimai: metabolinė acidozė, padidėjusios azotinių medžiagų koncentracijos, gali būti hiperkalemija, hipokalcemija, hiperfosfatemija, padidėjusi gliukozės koncentracija, sumažėjęs šlapimo santykinis svoris.

Atliekami tyrimai priklauso nuo atskirų klinikų turimų galimybių, būtų gerai, jeigu būtų galimybių ištirti bikarbonatą, chlorą, laktatą, apskaičiuoti osmosinį ir anijoninį tarpus, atlikti ultragarsinį inkstų tyrimą.

Šalinimas

• Sukeltas vėmimas iki 1 val., vėliau jį taikyti nėra prasmės.
• Aktyvintoji anglis neveiksminga.
• Indikuotina kuo ankstyvesnė detoksikacinė hemodializė, tačiau tai sunku pritaikyti praktikoje, ypač pirmosiomis apsinuodijimo etilenglikoliu valandomis. Orientacines detoksikacinės hemodializės indikacijas žr. Etilenglikolis.

Priešnuodžiai

Etilenglikolio metabolizmui slopinti skiriama etanolio, nes alkoholdehidrogenazės inhibitorius fomepizolis dėl didelės kainos yra praktiškai neprieinamas, o įsigyti jo Lietuvoje yra neįmanoma. Be to, fomepizolis silpniau veikia kates, todėl jų dozės žymiai didesnės nei šunų.

• Etanolis. Nors daugelis autorių siūlo 20–30 proc. etanolio lašinti į veną, tačiau dėl galimo nepageidaujamo poveikio kraujagyslėms ir kraujo ląstelėms siūlytume į veną skirti ne didesnės kaip 7–10 proc. koncentracijos etanolio, kurį pasigaminti reikėtų patiems. Paprasčiau etanolio skirti peroraliai tam naudojant 40 proc. stiprumo alkoholinius gėrimus, pvz., degtinę, kuriuos siūlytume skiesti vandeniu santykiu 1:1 arba 3:1, nes 20–30 proc. etanolis mažiau dirgina skrandžio gleivinę. Siūlome pora galimų etanolio dozavimo variantų:
  • Peroraliai pradinė dozė 2 ml/kg 40 proc. etanolio arba tokio pat stiprumo alkoholinio gėrimo, palaikomosios dozės – po 0,4 ml/kg kas 2–4 val. 24–36 val.
  • Viena iš galimų etanolio lašinimo į veną schemų: pradinė dozė 8,6 ml/kg (600 mg/kg) 7 proc. etanolio lėtai švirkščiama į veną, po to palaikomosios dozės lašinamos 1,43 ml/kg/val. (100 mg/kg/val.) greičiu 24–36 val.
• Fomepizolio lašinama arba švirkščiama į veną:
  • Šunims pradinė dozė – 20 mg/kg, po to kas 12 val. du kartus po 15 mg/kg ir vieną kartą 5 mg/kg.
  • Katėms pradinė dozė – 125 mg/kg, po to kas 12 val. tris kartus po 31,25 mg/kg.

Žmonėms gydyti vartojami magnio sulfatas, piridoksinas, tiaminas ir folio rūgštis (žr. Priešnuodžių vartojimas žmonių gydymui) veterinarinėje literatūroje praktiškai neminimi.

Simptominis gydymas

• Ūminį inkstų pažeidimą reikėtų gydyti hemodializėmis, jų metu geriausiai koreguojama ir metabolinė acidozė. Orientacines hemodializės indikacijas žr. Ūminis inkstų pažeidimas.
• Metabolinei acidozei gydyti lašinama 4,2 proc. natrio hidrokarbonato tirpalo. Kai kraujo pH<7,2, rekomenduojama
  • sulašinti 1–2,5 mEq/kg arba 2–5 ml/kg 4,2 proc. natrio hidrokarbonato tirpalo per 4–8 val.
• Sunkiai hipokalcemijai (kai jonizuoto kalcio yra mažiau kaip 0,7 mmol/l arba yra simptomų, tokių kaip raumenų trūkčiojimas) koreguoti į veną švirkščiama 10 proc. kalcio gliukonato tirpalo:
  • šunims 5–15 mg/kg (0,5–1,5 ml/kg) per 20–30 min.,
  • katėms 10–15 mg/kg (1–1,5 ml/kg) per 20–30 min.
• Traukuliams gydyti švirkšti į veną benzodiazepinų, pvz., diazepamo, midazolamo arba lorazepamo.
• Reikia koreguoti skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus bei taikyti visas kitas reikalingas priemones.

Laiku ir tinkamai negydant, apsinuodijimai dažniausiai baigiasi mirtimi. Prognozė gali būti gera, jeigu šunys pradedami gydyti per pirmąsias 5 val. po apsinuodijimo, o katės – per pirmąsias 3 val.

Pacientas (Vytauto Sabūno nuotrauka)

2,5 metų amžiaus, 6 kg svorio katinas matomai šalia namų esančiuose garažuose, kuriuose remontuojami automobiliai, apsinuodijo etilenglikoliu. Pirmieji apsinuodijimo simptomai: vangumas, apetito stoka, vėmimas, polidipsija, poliurija. Po trijų parų nuo simptomų atsiradimo atlikus tyrimus nustatytas ūminis inkstų pažeidimas: šlapalo kiekis kraujyje 62,9 mmol/l, kreatinino – 890 mkmol/l, padidėjęs fosforo (2,98 mmol/l) ir sumažėjęs kalio (3,2 mmol/l) kiekiai bei stipriai sumažėjęs šlapimo santykinis svoris (1,009). Šlapimo nuosėdų mikroskopijoje rasti kalcio oksalato kristalai.

Pradėta inkstų pakaitinė terapija (žr. nuotrauką), kasdien taikytos ir iš viso atliktos šešios iki 1 val. trukmės hemodializės, pirmoji pusiausvyros sutrikimo (disequilibrium) sindromo prevencijai buvo sutrumpinta ir atliekama pastoviai švirkščiant į veną 10 proc. manitolio tirpalo. Paciento būklė stabilizavosi, normalizavosi kraujo tyrimai, atsirado apetitas.

Pacientas hemodializės metu (Vytauto Sabūno nuotrauka)

Praėjus dviems paroms po paskutinės hemodializės katino būklė vėl pablogėjo, tačiau šeimininkė dėl psichologinių ir finansinių priežasčių nusprendė nutraukti gydymą, jos pageidavimu atlikta eutanazija. Apsinuodijimo etilenglikoliu diagnozė patvirtinta autopsijos metu, inkstų audinių mikroskopijos metu nustatyta inkstų mineralizacija.

Inkstų audinio citologinio tyrimo mikroskopinis vaizdas (Vytauto Sabūno nuotrauka)

Veterinarijos gydytojo dr. Vytauto Sabūno komentaras

1. Antidotes and other useful drugs. In: Hovda LR, Brutlag AG, Poppenga RH, Peterson KL, editors. Blackwell’s five-minute veterinary consult clinical companion: small animal toxicology. John Wiley & Sons, Inc.; 2016. p. 36–48.
2. Babyak JM, Lee JA. Toxicological emergencies. In: King LG, Boag A, editors. BSAVA manual of canine and feline emergency and critical care, 3rd ed. BSAVA; 2018. p. 304–317.
3. Barber P, Reed N, Wallace M. Kidney: acute renal failure. Available at: https://www.vetstream.com/treat/felis/diseases/kidney-acute-renal-failure
4. Cope R. Ethylene glycol. In: Poppenga RH, Gwaltney-Brant S, editors. Small animal toxicology essentials. John Wiley and Sons, Inc.; 2011. p. 260–263.
5. DiBartola SP, Chew DJ, Tarr MJ, Sams RA. Hemodialysis of a dog with acute renal failure. J Am Vet Med Assoc. 1985; 186(12):1323–1326.
6. Ethylene glycol. Available at: https://www.toxinz.com/
7. Ethylene glycol and diethylene glycol. In: Hovda LR, Brutlag AG, Poppenga RH, Peterson KL, editors. Blackwell’s five-minute veterinary consult clinical companion: small animal toxicology. John Wiley & Sons, Inc.; 2016. p. 78–84.
8. Jobard E, Harry P, Turcant A, Roy PM, Allain P. 4-methylpyrazole and hemodialysis in ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1996; 34(4):373–377.
9. Long H, Nelson LS, Hoffman RS. A rapid qualitive test for suspected ethylene glycol poisoning. Acad Emerg Med. 2008; 15(7):688–690.
10. Schweighauser A, Francey T. Ethylene glycol poisoning in three dogs: importance of early diagnosis and role of hemodialysis as a treatment option. Schweiz Arch Tierheilkd. 2016; 158(2):p. 109–114.
11. Šurkus J, Sabūnas V, Žiginskienė E. Hemodializė smulkiųjų gyvūnų toksinio ūminio inkstų nepakankamumo gydyme. Iš: Lietuvos nefrologijos, dializės ir transplantacijos asociacijos XI-asis suvažiavimas: suvažiavimo medžiaga, mokslinės tezės. Kaišiadorys: Printėja; 2018. p. 17–18.
12. Thrall MA, Connally HE, Grauer GF, Hamar DW. Ethylene glycol. In: Peterson ME, Talcott PA, editors. Small animal toxicology, 3rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2013. p. 551–567.