Etilenglikolis

Skyrius šiuo metu yra tvarkomas.

Pagrindiniai sinonimai: etilenglikolis (HOCH2CH2OH), 1,2-etandiolis, šnekamojoje kalboje dažnai neteisingai vadinamas antifrizu .

Etilenglikolis yra paprasčiausias, mažiausios molekulinės masės glikolis, t.y. medžiaga, kurios molekulė turi dvi hidroksiklo (-OH) grupes. Tai skaidrus, bespalvis, bekvapis, klampokas, saldaus skonio skystis.

Naudojamas kaip automobilių aušinimo skystis (antifrizas), stabdžių skystis, oro kondicionieriuose, plastiko gamybai, kaip tirpiklis ir kt. Pastaraisiais metais etilenglikoliu vis dažniau užpildomos patalpų šildymo sistemos. Masiniai apsinuodijimai etilenglikoliu mažesni ir retesni negu metanoliu, bet jų taip pat pasitaiko, pvz., devintajame praėjusio šimtmečio dešimtmetyje Kaune keliolika žmonių apsinuodijo etilenglikoliu gerdami suklastotą likerį.

Pastaruosius 30 metų tyčia ir netyčia dažniausiai apsinuodijama netinkamoje vietoje ir netinkamoje taroje laikomu antifrizu.

Toksinės ir mirtinos dozės
  • Vaikų toksinė dozė – bet koks nurytas kiekis (didesnis už suaugusiųjų matytą lyžtelėjimą), suaugusiųjų – 10–30 ml gryno etilenglikolio (vienas gurkšnis).
  • Priimta manyti, kad LDmin – 1–1,5 ml/kg (apie 90–100 ml) gryno etilenglikolio, nors yra žinomi tik 30 ml etilenglikolio išgėrusių pacientų mirties atvejai.
  • Negydant pacientų, kurių etilenglikolio koncentracija plazmoje didesnė kaip 200 mg/l (3,2 mmol/l), susidarančių toksinių metabolitų kiekiai gali būti pakankami negrįžtamiems organų pažeidimams sukelti.

Laiku suteikus pagalbą, galima pagydyti ir išgėrusiuosius 3–4 litrus etilenglikolio.

Toksikodinamika, toksikokinetika

Veikimo pradžia. Etilenglikolio poveikis CNS gali pasireikšti jau po 30 min., metabolitų maždaug po 12 val., jeigu kartu gerta etanolio, toksinis metabolitų poveikis gali būti ir vėliau.

Pasisavinimas Greitas ir visiškas pro virškinamąjį kanalą, praktiškai nepasisavinama – pro odą ir kvėpavimo takus, maksimali koncentracija plazmoje – po 1–4 val. Gerai pasiskirsto organizmo audiniuose, prasiskverbia pro hematoencefalinę užtvarą, placentą.

Pasiskirstymo tūris 0,5–0,67 l/kg.

Ryšio su baltymais nėra.

Metabolizmas vyksta mirtinos (letalios) biotransformacijos būdu – apie 80 proc. etilenglikolio alkoholdehidrogenazė skaido į glikoaldehidą, vėliau susidaro glikolio ir glioksilo rūgštys, tarp galutinių metabolitų – oksalo ir (šiek tiek) skruzdžių rūgščių (žr. schemą).

Šalinimo pusperiodis 3–4 val., paskyrus gydymą priklauso nuo pasirinkto priešnuodžio:

  • skiriant etanolio 17–18 val.,
  • skiriant fomepizolio 11–20 val. (nors fomepizolis yra saugesnis vaistas, etanolis patikimiau slopina alkoholdehidrogenazę).

Šalinimas pro inkstus (apie 20 proc.).

Toksinio poveikio mechanizmas
  • Pats etilenglikolis santykinai yra netoksiškas, sukelia girtumo kliniką, didesnėmis dozėmis slopina CNS.
  • Metabolitai glikolio ir glioksilo rūgštys sukelia metabolinę acidozę ir tiesiogiai pažeidžia audinius.
  • Metabolitas oksalo rūgštis su kalciu sudaro netirpius kalcio oksalato kristalus, kurie kaupdamiesi audiniuose gali juos pažeisti, o kaupdamiesi inkstų kanalėliuose gali sukelti obstrukcinį ūminį inkstų pažeidimą.
Apsinuodijimo simptomai

Galima išskirti tris apsinuodijimo etilenglikoliu stadijas:

  • Apsinuodijimas prasideda girtumo klinika, jeigu buvo gerta vien tik etilenglikolio, iš burnos nėra alkoholio kvapo. Gali būti pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, svaigimas, dezorientacija, koordinacijos sutrikimai, sunkesniais atvejais koma ir hipokalcemijos sukelti traukuliai. Ryškėja metabolinė acidozė su padidėjusiais osmosiniu ir anijoniniu tarpais, šlapime stabimi kalcio oksalato kristalai. Ši stadija vadinama CNS slopinimo arba neurologine ir turėtų trukti nuo 0,5 val. iki 12 val. po apsinuodijimo.
  • Vėliau simptomus nulemia ryškėjanti acidozė ir kalcio oksalato kaupimasis audiniuose, pvz., širdies ir plaučių. Būdinga tachipnėja ir hiperventiliacija, arterinio kraujo spaudimo svyravimai, širdies ritmo sutrikimai, sunkiais atvejais plaučių edema. Tai širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų arba kardiopulmoninė stadija (12–24 val. po apsinuodijimo), jos metu literatūros duomenimis pacientai miršta dažniausiai.
  • Vystosi ūminis inkstų pažeidimas, retai pereinantis į lėtinį inkstų nepakankamumą. Tai nefrotoksinė arba renalinė stadija (24–72 val. po apsinuodijimo).

Iš tikrųjų tiek simptomų išreikštumas, tiek stadijų trukmė priklauso nuo išgerto etilenglikolio kiekio ir nuo kartu vartotų alkoholinių gėrimų kiekio. Laiku pradėjus gydyti pacientą galima išvengti vidaus organų pažeidimų, tačiau tenka gydyti pacientus, kuriems po pirmosios stadijos stebimas klinikinis pagerėjimas, o po to vystosi ūminis inkstų pažeidimas, sunkiais atvejais trukantis iki 4 savaičių. Iš savo patirties galime, kad antrosios apsinuodijimo stadijos mes nestebime arba ji natūraliai susilieja su pirmąja girtumo stadija.

Dėl tinkamo gydymo ar kitų aplinkybių, pvz., gausaus vėmimo, simptomai gali būti nebūdingi apsinuodijimui etilenglikoliu, pvz., šlapime nėra kalcio oksalato kristalų arba nėra metabolinės acidozės (žr. 2 klinikinį atvejį).

Ilgalaikis odos kontaktas su etilenglikoliu ar akių su jo garais gali sukelti vietinius audinių sudirginimo reiškinius.

Guldymo į ASPĮ kriterijai
  • Vaikai, nuriję bet kokį kiekį etilenglikolio.
  • Suaugusieji, išgėrę daugiau kaip 10 ml etilenglikolio.
  • Visi pacientai, kuriems nustatomi apsinuodijimo simptomai.

Manome, kad esant menkiausiam apsinuodijimo įtarimui, pacientai turi būti stebimi ne mažiau kaip 12 val.

Būtini tyrimai
  • Jeigu yra galimybių, etilenglikolio ir etanolio koncentracija serume.
  • Osmosinis tarpas.
  • Kraujo dujos ir pH.
  • Kalis, kalcis, natris, chloras, šlapalas, kreatininas, gliukozė, bikarbonatas.
  • Šlapimo tyrimas ir šlapimo nuosėdų mikroskopija (ieškoti oktaedro ir palapinės formų kalcio oksalato kristalų).
  • EKG.

Taip pat būtina matuoti diurezę.

Jeigu neatliekamas etilenglikolio koncentracijos kraujyje nustatymas, pacientams įtariamą apsinuodijimą etilenglikoliu galima patvirtinti, kai yra du iš keturių čia nurodytų kriterijų:

  • Arterinio kraujo pH<7,3.
  • Serumo bikarbonatų koncentracija <20 mmol/l.
  • Osmosinis tarpas pirmosiomis valandomis po apsinuodijimo >10 mOsm/l, vėliau (po 10–12 val.) reikia vertinti anijoninio tarpo padidėjimą (>24 mmol/l vertinamas kaip labai didelis padidėjimas).
  • Kalcio oksalato kristalai šlapime.

Galime pasiūlyti dar porą būdų diagnozės patvirtinimui:

  • Paprastesni kraujo dujų analizatoriai, atliekantys ir biocheminius kraujo tyrimus, gali rodyti neteisingai padidėjusią laktato koncentraciją, jeigu kraujyje yra etilenglikolio metabolito glikolato. Atlikus kraujo mėginių tyrimą kitu, pvz., dujų chromatografijos metodu, ir nustačius mažesnę arba normalią laktato koncentraciją, galima įtarti apsinuodijimą etilenglikoliu.
  • Rekomenduojama šlapimą apšviesti ultravioletiniais spinduliais (Vudo lempa), jeigu antifrizo sudėtyje buvo fluoresceino, šlapimas turėtų šviesti mėlynai žalia spalva. Deja, šis tyrimas duoda ir klaidingai teigiamų, ir klaidingai neigiamų rezultatų.
Gydymas

Pirmoji pagalba

  • Gyvybinių funkcijų stabilizavimas ir palaikymas.
  • Kuo ankstyvesnis gydymas etanoliu.

Šalinimas

  • Sukeltas vėmimas iki 1 val., jeigu nėra galimybių plauti skrandį pro zondą.
  • Skrandžio plovimas iki 1 val. po apsinuodijimo.
  • Aktyvintoji anglis neveiksminga.
  • Hemodializė:
    • mūsų nuomone vienas išgertas etilenglikolio gurkšnis ir (arba) apsinuodijimo etilenglikoliu simptomai yra indikacijos atlikti hemodializę. Smulkiau apie hemodializės indikacijas ir priešnuodžių skyrimą jos metu žr. Etilenglikolis

Priešnuodžiai

Gydymas priešnuodžiais turi du tikslus: slopinti etilenglikolio metabolizmą ir skatinti netoksiškų metabolitų susidarymą (žr. schemą). Siekiant pirmojo tikslo skiriama etanolio, turinčio didesnį afinitetą alkoholdehidrogenazei nei etilenglikolis, būtų galima skirti alkoholdehidrogenazės inhibitoriaus fomepizolio, tačiau dėl didelės kainos šis vaistas yra praktiškai neprieinamas. Netoksiškų metabolitų susidarymą skatina magnio sulfatas, piridoksinas, tiaminas ir folio rūgštis, šių priešnuodžių klinikinė reikšmė yra mažesnė nei alkoholdehidrogenazės inhibitorių.

  • Etanolis. Įtarus apsinuodijimą, skiriama gerti pradinė, o patvirtinus apsinuodijimo diagnozę arba po konsultacijos su klinikinės toksikologijos gydytoju – palaikomosios dozės.
    • Tikslinė etanolio koncentracija kraujyje – 1 promilė.
      • Pradinė dozė 100–150 ml 30–40 proc. etanolio tirpalo arba tokio pat stiprumo alkoholinio gėrimo, pvz., degtinės, (jeigu pacientui yra koma – pro zondą).
      • Palaikomosios dozės – po 50 ml kas 2–4 val. 4–6 kartus.
      • Hemodializės metu etanolio dozę reikia padidinti 2,5–3 kartus.
    • Jeigu etanolio negalima skirti gerti, patvirtinus apsinuodijimo diagnozę arba po klinikinio toksikologo konsultacijos galima lašinti į veną 10 proc. tirpalo.
      • Pradinė dozė 7,6–8,9 ml/kg.
      • Palaikomoji dozė 0,83 ml/kg/val. (alkoholiniais gėrimais piktnaudžiaujantiems pacientams – 1,96 ml/kg/val.).
      • Palaikomoji dozė hemodializės metu 2,13 ml/kg/val. (alkoholiniais gėrimais piktnaudžiaujantiems pacientams – 3,26 ml/kg/val.).
  • Fomepizolis. Lašinamas į veną atskiedus 100–250 ml 0,9 proc. natrio chlorido arba 5 proc. gliukozės tirpalų per 30–45 min.
    • Pradinė dozė – 15 mg/kg.
    • Po to kas 12 val. skiriamos palaikomosios dozės po 10 mg/kg ne mažiau kaip du kartus.
    • Hemodializės metu reikia nenutrūkstamai lašinti 1 mg/kg/val. greičiu.
    • Nereikia skirti kartu su etanoliu, tačiau pradėjus skirti etanolio, vėliau galima skirti fomepizolio.
  • Magnio sulfatas. Švirkščiama į veną 10 ml 25 proc. magnio sulfato tirpalo.
  • Piridoksinas. Pirmąsias 24 val. po apsinuodijimo švirkščiama į veną po 50 mg kas 4 val.
  • Tiaminas. Pirmąsias 24 val. po apsinuodijimo švirkščiama į veną po 100 mg kas 4 val.
  • Folio rūgštis. Pirmąsias 24 val. po apsinuodijimo reikėtų švirkšti į veną kas 4 val. po 50 mg, vaikams – po 1 mg/kg.

Simptominis gydymas

  • Acidozė geriausiai koreguojama hemodializės metu, iki hemodializės reikia lašinti 4,2 proc. natrio hidrokarbonato tirpalo į veną. Gydymo tikslas palaikyti pH >7,35.
  • Traukuliams gydyti švirkšti į veną benzodiazepinų, pvz., diazepamo, lorazepamo.
  • Hipokalcemijai koreguoti švirkšti į veną kalcio druskų. Nekoragavus hipokalcemijos traukulių gydymas gali būti neveiksmingas.
  • Reikia koreguoti skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus bei taikyti visas kitas reikalingas priemones.
  • Ūminis inkstų pažeidimas gydomas inkstų pakaitine terapija žr. Ūminis inkstų pažeidimas
1 klinikinis atvejis

Atvejis ruošiamas

2 klinikinis atvejis

Atvejis ruošiamas

R

Video komentaras

Ruošiamas

Klinikinės toksikologijos gydytojo Jono Šurkaus komentaras

Literatūra
  1. Badaras R. Etilenglikolis. Iš: Kajokas TV, Šurkus J, Stonys A, Badaras R, Purvaneckas R, Kuzminskis V ir kt. Klinikinė toksikologija: vadovėlis medicinos studentams. Kaunas: Naujasis lankas; 2002. 304–308.
  2. Davis DP, Bramwell KJ, Hamilton RS, Williams SR. Ethylene glycol poisoning: case report of a record-high level and a review. J Emerg Med. 1997; 15(5):653–667.
  3. Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. V-468 „Dėl būtinųjų priešnuodžių rinkinio asmens sveikatos priežiūros įstaigose įsigijimo ir vartojimo tvarkos ir priešnuodžių, vartojamų apsinuodijusiems pacientams gydyti asmens sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo patvirtinimo“ pakeitimo: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2014 m. lapkričio 17 d. įsakymas Nr. V-1191. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/39ea2910774a11e496d1f482b62f41cd
  4. Ethylene glycol. Available at: www.toxinz.com/
  5. Iš: Šurkus J, Kajokas TV, Goštautaitė S, Mironova I, Rutkauskaitė R, Badaras R ir kt. Medicinos toksikologija: ūminių apsinuodijimų diagnostika ir gydymas: universiteto vadovėlis. Kaunas: Naujasis lankas; 2010. p. 64–65.
  6. Haupt MC, Zull DN, Adams SL. Massive ethylene glycol poisoning without evidence of crystalluria: a case for early intervention. J Emerg Med. 1988; 6(4):295–300.
  7. Johnson B, Meggs WJ, Bentzel CJ. Emergency department hemodialysis in a case of severe ethylene glycol poisoning. Ann Emerg Med. 1999; 33(1):108–110.
  8. Leksiene R, Peleckaite L, Skarupskiene I, Stankuviene A, Surkus J, Kuzminskis V et al. Complicated diagnosis of ethylene glycol poisoning: a case report. Clin Toxicol (Phila). 2015; 53(4):325.
  9. Salem SA, Gurung S, Maiti A. Urine fluoscence in antifreeze poisoning. BMJ Case rep. 2017. doi: 10.1136/bcr-2017-221373
  10. Sivilotti MLA. Methanol and ethylene glycol poisoning: management. Available at: https://www.uptodate.com/contents/methanol-and-ethylene-glycol-poisoning-management?topicRef=336&source=related_link
  11. Sivilotti MLA. Methanol and ethylene glycol poisoning: pharmacology, clinical manifestations, and diagnosis. Available at: https://www.uptodate.com/contents/methanol-and-ethylene-glycol-poisoning-pharmacology-clinical-manifestations-and-diagnosis#H3
  12. Velez LI, Shepherd G, Lee YC, Keyes DC. Ethylene glycol ingestion treated only with fomepizole. J Med Toxicol. 2007; 3(3):125–128.
  13. Widman C. A few cases of ethylene glycol intoxication. Acta Med Scand. 1946; 126(4–5):295–305.
Jūs turite galimybę stebėti, kaip artimiausių metų bėgyje vyks būsimojo Medicinos ir veterinarijos toksikologijos vadovėlio leidyba ir naudotis jau parengtais skyriais. Atsiprašome dėl to, kad šis procesas nėra labai greitas ir dėl galimų techninių problemų.