Methemoglobiną sudarantys nuodai

Ūminių apsinuodijimų diagnostika ir gydymas / Methemoglobiną sudarantys nuodai
Methemoglobinemijos priežastys
  • Toksinės. Methemoglobinemiją gali sukelti:
    • amilnitritas,
    • aminobenzenas (anilinas),
    • aminofenolis,
    • benzidinas,
    • briliantinis žaliasis,
    • dapsonas,
    • genciano violetinis,
    • giromitrinas,
    • kalio permanganatas,
    • metileno mėlynasis,
    • nitratai ir nitritai (žr. Nitratai, nitritai),
    • nitrobenzenas,
    • nitrotoluenas,
    • toluidinas,
    • perdozuoti kiti vaistai, pvz., amidopirinas, fenacetinas, lidokainas, sulfanilamidai,
    • ir kitos medžiagos.
  • Somatinės. Methemoglobinemija gali atsirasti šių būklių metu:
    • sepsis,
    • eklampsija.

Lietuvoje dažniausia methemoglobinemijos priežastis yra apsinuodijimai nitratais ir nitritais, tuo tarpu, kai daugelyje kitų šalių – per didelių vaistų dozių poveikis.

Toksiškumas

Vaikams, ypač naujagimiams ir kūdikiams iki 3-jų mėnesių methemoglobiną sudarantys nuodai labai pavojingi, nes jų organizme nesusiformavusi methemoglobinreduktazė.

Naujagimiams ir kūdikiams pavojingas net natrio nitratu užterštas vanduo (nuo 20–40 mg/l), jeigu jis naudojamas pieno mišinėliams gaminti, nes jų organizme yra vaisiaus (fetalinio) hemoglobino, greičiau virstančio methemoglobinu.

Žmonės su gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumu ne tik sunkiau apsinuodija, bet gydant juos priešnuodžiu metileno mėlynuoju galima sukelti hemolizę.

Toksinės ir mirtinos dozės

Labai įvairios, priklauso nuo medžiagos.

Toksinio poveikio mechanizmas

Normalaus hemoglobino hemo geležis yra dvivalentė. Toks hemoglobinas plaučiuose prisijungia deguonį ir išnešioja jį po visą organizmą. Veikiant methemoglobiną sudarančioms medžiagoms, hemoglobino oksidacijos metu geležis virsta trivalente. Toks hemoglobinas vadinamas methemoglobinu, jis negali prisijungti deguonies, taip sutrikdoma deguonies pernaša į audinius. Apsinuodijimo simptomus nulemia:

  • Hipoksija.
  • Kitas toksinis methemoglobiną sudarančių medžiagų poveikis.
Toksikokinetika, toksikodinamika

Priklauso nuo medžiagos.

Apsinuodijimo simptomai

Apsinuodijimo sunkumą lemia methemoglobino kiekis kraujyje:

  • lengvo apsinuodijimo metu – 10–30 proc.,
  • vidutinio – 30–50 proc.,
  • sunkaus – >50 proc.

Vaikų ir lėtinėmis ligomis sergančių pacientų apsinuodijimų eiga sunkesnė.

Vyrauja hipoksijos reiškiniai – nuovargis, dezorientacija, galvos skausmas, koordinacijos sutrikimai, prakaitavimas, retrogradinė amnezija, cianozė, metabolinė acidozė, gali būti ūminis širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumas, koma, traukuliai.

Kitų organų pažeidimai antriniai dėl hipoksijos.

Gali būti kitų simptomų, priklausančių nuo medžiagos, sukėlusios apsinuodijimą.

Rekomenduojami tyrimai
  • Methemoglobinas.
  • Kraujo dujos ir pH.
  • EKG (vyresnio amžiaus pacientams arba jeigu yra miokardo išemijos požymių).
  • Kalis, natris, šlapalas, kreatininas, gliukozė.

Jeigu nėra galimybių nustatyti methemoglobino kiekio, reikia apžiūrėti į mėgintuvėlį paimtą kraują – jis įgauna tamsiai rudą šokolado spalvą.

Guldymo į ASPĮ kriterijai
  • Apsinuodijimo simptomai (neatsižvelgiant į methemoglobinemiją).
  • Methemoglobinemija didesnė kaip 20 proc.
Gydymas

Pirmoji pagalba

  • Gyvybinių funkcijų stabilizavimas ir palaikymas, ypač kvėpavimo, skiriant 100 proc. deguonies.
  • Jeigu yra hipotenzija, būtina lašinti skysčių į veną.

Nuodų šalinimas

  • Priklauso nuo medžiagos, sukėlusios apsinuodijimą.

Priešnuodžiai

  • Metileno mėlynasis. Skiriamas, kai aiški anamnezė, yra sunkaus apsinuodijimo klinika (pvz., ryški cianozė, sąmonės ir kvėpavimo sutrikimai, traukuliai ir kt.):
    • Švirkščiamas į veną po 1–2 mg/kg, praskiedus 5 proc. gliukozės tirpalu. Iš karto suleidžiama pusė dozės, o po 10–15 min. – likusi pusė.
    • Jeigu paciento būklė negerėja, po valandos galima pakartoti.
    • Vaikams reikia skirti lašinės infuzijos būdu, dozę koreguoti, atsižvelgiant į klinikinį poveikį.
    • Pastaba. 5–6 mg/kg metileno mėlynojo sukelia pastovią methemoglobinemiją ir apsinuodijimą.
  • Gliukozė. Skatina methemoglobino redukciją į oksihemoglobiną, indikacijos nėra tiksliai apibrėžtos:
    • Į veną lašinama 5–10 proc. gliukozės tirpalų
  • Askorbo rūgštis. Didelėmis dozėmis skatina methemoglobino redukciją į oksihemoglobiną, tačiau veikia lėtai. Skiriama, jeigu nėra metabolinės acidozės:
    • Švirkščiama į veną 7,5–10 g askorbo rūgšties.
  • Analogišku kaip metileno mėlynasis poveikiu pasižymi ir toluidino mėlynasis (žr. Toluidino mėlynasis).

Simptominis gydymas

  • Dėl hipoksijos skirti deguonies, imtinai iki hiperbarinės oksigenoterapijos.
  • Hipotenzija koreguojama druskų tirpalų infuzija, jeigu reikia, skiriama vazopresorių, pvz., dopamino.
  • Skiriamos visos kitos reikalingos priemonės.
Literatūra
  1. Blanc PD. Methemoglobinemia. In: Olson KR, editor. Poisoning & drug overdose, 7th ed. McGraw-Hill Education; 2018. p. 317–319.
  2. Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. V-468 „Dėl būtinųjų priešnuodžių rinkinio asmens sveikatos priežiūros įstaigose įsigijimo ir vartojimo tvarkos ir priešnuodžių, vartojamų apsinuodijusiems pacientams gydyti asmens sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo patvirtinimo“ pakeitimo: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2014 m. lapkričio 17 d. įsakymas Nr. V-1191. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/39ea2910774a11e496d1f482b62f41cd
  3. Nitratai, nitritai. Iš: Šurkus J, Kajokas TV, Goštautaitė S, Mironova I, Rutkauskaitė R, Badaras R ir kt. Medicinos toksikologija: ūminių apsinuodijimų diagnostika ir gydymas: universiteto vadovėlis. Kaunas: Naujasis lankas; 2010. p. 108–109.
  4. Persson HE, Sjoberg GK, Haines JA et al. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1998; 36(3):205–213.
  5. Prchal JT. Methemoglobinemia. Available at: https://www.uptodate.com/contents/methemoglobinemia?search=methemoglobinemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  6. Stonys A. Methemoglobiną sudarantys nuodai. Iš: Kajokas TV, Šurkus J, Stonys A, Badaras R, Purvaneckas R, Kuzminskis V ir kt. Klinikinė toksikologija: vadovėlis medicinos studentams. Kaunas: Naujasis lankas; 2002. p. 365–369.
Jūs turite galimybę stebėti, kaip artimiausių metų bėgyje vyks būsimojo Medicinos ir veterinarijos toksikologijos vadovėlio leidyba ir naudotis jau parengtais skyriais. Atsiprašome dėl to, kad šis procesas nėra labai greitas ir dėl galimų techninių problemų.