Nitratai, nitritai

Medžiagos, jų vartojimas ir naudojimas

  • Nitroglicerinas – vaistas, naudojamas ir sprogmenims gaminti.
  • Amilnitritas ir natrio nitritas – cianidų ir vandenilio sulfido priešnuodžiai.
  • Amonio, bismuto, izosorbido, sidabro nitratai – vaistai.
  • Kalio ir natrio nitratai (salietra) ir nitritai naudojami trąšoms ir maistui konservuoti (gali būti šulinių vandenyje).
  • Butilo, etilo ir kiti nitritai – oro gaiviklių sudedamoji dalis.

Amilnitritas ir oro gaivikliuose esantys nitritai kartais vartojami svaigintis.

Methemoglobinemiją taip pat gali sukelti ir kitos medžiagos (žr. Methemoglobiną sudarantys nuodai).

Pagrindinės apsinuodijimų priežastys

  • Nitratais ir nitritais užterštas geriamasis vanduo, ypatingai, kai yra naudojamas nėščiųjų ir kūdikių iki 6 mėn. amžiaus maistui gaminti.
  • Kai valgomosios druskos ir natrio nitrato (salietros) mišinys, kuris yra naudojamas rūkytiems mėsoms gaminiams konservuoti ir suteikti raudoną spalvą, per klaidą yra panaudojamas maistui gaminti.
Toksiškumas

Nitritai yra žymiai toksiškesni už nitratus, tai akivaizdžiai matoma iš skirtingų geriamajame vandenyje leidžiamų nitritų ir nitratų koncentracijų (žr. žemiau, papildomoje informacijoje).

Vaikams, ypač naujagimiams ir kūdikiams iki 3-jų mėnesių nitratai ir nitritai labai pavojingi, nes:

  • jų organizme nesusiformavusi methemoglobinreduktazė ir
  • aukštesnis žarnyno pH, greitinantis nitratų virtimą labiau nuodingais nitritais.

Naujagimiams ir kūdikiams pavojingas net natrio nitratu užterštas vanduo (nuo 20–40 mg/l), jeigu jis naudojamas pieno mišinėliams gaminti, nes jų organizme yra vaisiaus (fetalinio) hemoglobino, greičiau virstančio methemoglobinu.

Žmonės su gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumu ne tik sunkiau apsinuodija, bet gydant juos priešnuodžiu metileno mėlynuoju galima sukelti hemolizę.

Toksinės dozės

  • Methemoglobinemiją gali sukelti:
    • 14 mg/kg natrio nitrito,
    • 33–150 mg natrio nitrato.

Mirtinos dozės

  • 670 mg nitritų, pvz., 1 g natrio nitrito,
  • apie 10 g nitratų, pvz., apie 15 g natrio nitrato.

Nėštumo rizikos kategorija

Daugelio nitratų, vartojamų kaip vaistai, – C.

Toksinio poveikio mechanizmas

Normalaus hemoglobino hemo geležis yra dvivalentė. Toks hemoglobinas plaučiuose prisijungia deguonį ir išnešioja jį po visą organizmą. Veikiant nitritams ir kitoms methemoglobiną sudarančioms medžiagoms, hemoglobino oksidacijos metu geležis virsta trivalente. Toks hemoglobinas vadinamas methemoglobinu, jis negali prisijungti deguonies, taip sutrikdoma deguonies pernaša į audinius. Apsinuodijimo simptomus nulemia:

  • Hipoksija.
  • Vazodilatacija, kurią sukelia nitratai ir nitritai.
Toksikokinetika, toksikodinamika

Geriausiai žinoma nitratų, vartojamų kaip vaistai, savybės.

  • Veikimo pradžia priklauso nuo medžiagos ir jos patekimo į organizmą būdo, pvz., nitroglicerino po liežuviu – po 1–3 min., pro odą – po 30 min. Išgėrus ar įkvėpus kitų nitratų ir nitritų – po 30–60 min. (gali būti ir anksčiau, ir vėliau), maksimali koncentracija plazmoje susidaro po 1–3 val.
  • Veikimo trukmė įvairi, sunki methemoglobinemija gali išlikti keletą parų.
  • Pasisavinimas greitas pro virškinamąjį kanalą, lakių nitritų – ir pro plaučius.
  • Pasiskirstymo tūris didelis, nitroglicerino 3 l/kg.
  • Ryšys su baltymais įvairus, pvz., izosorbido nitrato mažiau kaip 5 proc., o nitroglicerino – 60 proc.
  • Nitratai virškinamajame kanale yra redukuojami iki labiau nuodingų nitritų, beje, tokia redukcija įvyksta ir juos virinant.
  • Šalinimo pusperiodis įvairus, nitroglicerino – 1–4 min., izosorbido mononitrato – 5–6 val.
  • Didžiausia dalis pašalinama pro inkstus.
Apsinuodijimo simptomai

Apsinuodijimo sunkumą lemia methemoglobino kiekis kraujyje:

  • lengvo apsinuodijimo metu – 10–30 proc.,
  • vidutinio – 30–50 proc.,
  • sunkaus – >50 proc.

Vaikų ir lėtinėmis ligomis sergančių pacientų apsinuodijimų eiga sunkesnė.

Gali būti pykinimas, vėmimas, viduriavimas, tačiau vyrauja hipoksijos reiškiniai – nuovargis, dezorientacija, galvos skausmas, koordinacijos sutrikimai, prakaitavimas, retrogradinė amnezija, cianozė, metabolinė acidozė, taip pat hipotenzija, sunkinanti širdies ir smegenų išemiją, gali būti ūminis širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumas, koma, traukuliai.

Kitų organų pažeidimai antriniai dėl hipoksijos.

Rekomenduojami tyrimai
  • Methemoglobinas.
  • Kraujo dujos ir pH.
  • EKG (vyresnio amžiaus pacientams arba jeigu yra miokardo išemijos požymių).
  • Kalis, natris, šlapalas, kreatininas, gliukozė.

Jeigu nėra galimybių nustatyti methemoglobino kiekio, reikia apžiūrėti į mėgintuvėlį paimtą kraują – jis įgauna tamsiai rudą šokolado spalvą.

Guldymo į ASPĮ kriterijai
  • Apsinuodijimo simptomai (neatsižvelgiant į methemoglobinemiją).
  • Methemoglobinemija didesnė kaip 20 proc.
Gydymas

Pirmoji pagalba

  • Gyvybinių funkcijų stabilizavimas ir palaikymas, ypač kvėpavimo, skiriant 100 proc. deguonies.
  • Jeigu yra hipotenzija, būtina lašinti skysčių į veną.

Nuodų šalinimas

  • Skrandžio plovimas iki 2 val. po apsinuodijimo.
  • Aktyvintoji anglis iki 2 val. po apsinuodijimo.
  • Forsuota diurezė, hemodializė, hemosorbcija neveiksmingos.
  • Pakaitinio kraujo perpylimo gali prireikti sunkių apsinuodijimų atvejais, ypač naujagimiams, jeigu neveiksmingas gydymas metileno mėlynuoju.

Priešnuodžiai

  • Metileno mėlynasis. Skiriamas, kai aiški anamnezė, yra sunkaus apsinuodijimo klinika (pvz., ryški cianozė, sąmonės ir kvėpavimo sutrikimai, traukuliai ir kt.):
    • Švirkščiamas į veną po 1–2 mg/kg, praskiedus 5 proc. gliukozės tirpalu. Iš karto suleidžiama pusė dozės, o po 10–15 min. – likusi pusė.
    • Jeigu paciento būklė negerėja, po valandos galima pakartoti.
    • Vaikams reikia skirti lašinės infuzijos būdu, dozę koreguoti, atsižvelgiant į klinikinį poveikį.
    • Pastaba. 5–6 mg/kg metileno mėlynojo sukelia pastovią methemoglobinemiją ir apsinuodijimą.
  • Gliukozė. Skatina methemoglobino redukciją į oksihemoglobiną, indikacijos nėra tiksliai apibrėžtos:
    • Į veną lašinama 5–10 proc. gliukozės tirpalų
  • Askorbo rūgštis. Didelėmis dozėmis skatina methemoglobino redukciją į oksihemoglobiną, tačiau veikia lėtai. Skiriama, jeigu nėra metabolinės acidozės:
    • Švirkščiama į veną 7,5–10 g askorbo rūgšties.
  • Analogišku kaip metileno mėlynasis poveikiu pasižymi ir toluidino mėlynasis (žr. Toluidino mėlynasis).

Simptominis gydymas

  • Dėl hipoksijos skirti deguonies, imtinai iki hiperbarinės oksigenoterapijos.
  • Hipotenzija koreguojama druskų tirpalų infuzija, jeigu reikia, skiriama vazopresorių, pvz., dopamino.
  • Skiriamos visos kitos reikalingos priemonės.
Sąveika su kitomis medžiagomis
  • Kitos methemoglobinemiją sukeliančios medžiagos didina methemoglobinemiją.
  • Selektyvieji fosfodiesterazės inhibitoriai (sildenafilis, t.y. viagra, ir kt.), etanolis sunkina hipotenziją.
Papildoma informacija

Nitratų ir nitritų kiekį geriamajame vandenyje reglamentuoja higienos norma HN24:2017 „Geriamojo vandens saugos ir kokybės reikalavimai“:

  • Geriamajame vandenyje nitratų gali būti ne daugiau kaip 50 mg/l, o nitritų – ne daugiau kaip 0,5 mg/l.
  • Bendras jų kiekis, apskaičiuotas pagal čia pateikiamą formulę, turi būti ne didesnis kaip 1 (vienas):

nitratai (mg/l) : 50 + nitritai (mg/l) : 3

  • Paruoštame geriamajame vandenyje, ištekančiame iš vandens ruošimo įrenginių, nitritų neturi būti daugiau kaip 0,1 mg/l.
Literatūra
  1. Benowitz NL. Nitrates and nitrites. In: Olson KR, editor. Poisoning & drug overdose, 7th ed. McGraw-Hill Education; 2018. p. 339–340.
  2. Bockman OC, Alonzo MC. Nitrates and nitrites [monograph]. In: IPCS INCHEM Database. Available at: http://www.inchem.org/documents/pims/chemical/pimg016.htm
  3. Dėl apsinuodijimų nitritais ir nitratais diagnostikos ir profilaktikos: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. liepos 7 d. įsakymas Nr. V-669 (nuo 2016-04-01 galiojanti suvestinė redakcija). Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/TAIS.403737/asr
  4. Dėl Lietuvos higienos normos HN 24:2017 „Geriamojo vandens saugos ir kokybės reikalavimai“ patvirtinimo: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. liepos 23 d. įsakymas Nr. V-455 (nuo 2020-05-14 galiojanti suvestinė redakcija). Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/TAIS.216309/asr
  5. Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. V-468 „Dėl būtinųjų priešnuodžių rinkinio asmens sveikatos priežiūros įstaigose įsigijimo ir vartojimo tvarkos ir priešnuodžių, vartojamų apsinuodijusiems pacientams gydyti asmens sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo patvirtinimo“ pakeitimo: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2014 m. lapkričio 17 d. įsakymas Nr. V-1191. Prieiga per internetą: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/39ea2910774a11e496d1f482b62f41cd
  6. Nitratai, nitritai. Iš: Šurkus J, Kajokas TV, Goštautaitė S, Mironova I, Rutkauskaitė R, Badaras R ir kt. Medicinos toksikologija: ūminių apsinuodijimų diagnostika ir gydymas: universiteto vadovėlis. Kaunas: Naujasis lankas; 2010. p. 108–109.
  7. Nitrate. Available at: https://www.toxinz.com/
  8. Nitrite. Available at: https://www.toxinz.com/
  9. Persson HE, Sjoberg GK, Haines JA et al. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1998; 36(3):205–213.
  10. Prchal JT. Methemoglobinemia. Available at: https://www.uptodate.com/contents/methemoglobinemia?search=methemoglobinemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  11. Sodium nitrate. Available at: https://www.toxinz.com/
  12. Stonys A. Methemoglobiną sudarantys nuodai. Iš: Kajokas TV, Šurkus J, Stonys A, Badaras R, Purvaneckas R, Kuzminskis V ir kt. Klinikinė toksikologija: vadovėlis medicinos studentams. Kaunas: Naujasis lankas; 2002. p. 365–369.
  13. Walker R. Nitrates, nitrites and n-nitroso compounds: a review of the occurrence in food and diet and the toxicological implications. Food Addit Contam. 1990; 7(6):717–768.
Jūs turite galimybę stebėti, kaip artimiausių metų bėgyje vyks būsimojo Medicinos ir veterinarijos toksikologijos vadovėlio leidyba ir naudotis jau parengtais skyriais. Atsiprašome dėl to, kad šis procesas nėra labai greitas ir dėl galimų techninių problemų.