Piktybinis neuroleptinis sindromas

Bendrieji klinikinės toksikologijos klausimai / Piktybinis neuroleptinis sindromas

Piktybinis neuroleptinis sindromas – tai sunki idiosinkrazinė reakcija į vaistus, dažniausiai neuroleptikus.

Priežastys
  • Neuroleptikai (chlorpromazinas, flufenazinas, haloperidolis, klozapinas, kvetiapinas, olanzapinas, risperidonas, tioridazinas ir kt.).
  • Antiemetiniai vaistai (metoklopramidas, prometazinas ir kt.).
  • Amoksapinas.
  • Gydymo levodopa arba dopamino agonistais nutraukimas ar dozių sumažinimas.
  • Gal būt ir kiti vaistai, pvz., valproino rūgštis.

Rizikos veiksniai

Nėra visiškai aiškūs, įtakos gali turėti:

  • kai kurie psichikos sutrikimai, pvz., stiprus sujaudinimas,
  • gydymas didelėmis vaistų dozėmis ir (arba) švirkščiamais vaistais, greitas dozių didinimas,
  • dehidracija.
Patogenezė

Nėra visiškai aiški, labiausiai tikėtina piktybinio neuroleptinio sindromo priežastis yra dopamino receptorių blokada CNS.

Klinika
  • Psichikos sutrikimai (sujaudinimas, katatonija, sąmonės sutrikimai iki komos).
  • Raumenų rigidiškumas ir tremoras, kartais diskinezijos (sunkiais atvejais galima rabdomiolizė ir ŪIN).
  • Karščiavimas (dažniausiai daugiau kaip 38 oC).
  • Autonominė disfunkcija (tachikardija, tachipnėja, svyruojantis AKS, blyškumas, profuzinis prakaitavimas, šlapimo nelaikymas).

Taip pat būna gausus seilėtekis, dehidracija, gali padidėti kreatinfosfokinazės aktyvumas, atsirasti leukocitozė, skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimų, metabolinė acidozė ir mioglobinurija. Galimos sunkios PNS komplikacijos, pvz., širdies ritmo sutrikimai, traukuliai, įvairios trombozės, DIK, kvėpavimo ar kepenų nepakankamumas ir kt.

Tyrimai
  • Klinikinis ir biocheminis (kalis, natris, kalcis, magnis, šlapalas, kreatininas, kreatinfosfokinazės aktyvumas) kraujo.
  • Šlapimo (taip pat dėl mioglobinurijos).
  • Kraujo dujos ir pH.
  • EKG.

Gali reikėti įvairių tyrimų, galinčių padėti nustatyti ar atmesti kitus susirgimus, pvz., radiologinių smegenų tyrimų, juosmeninės punkcijos, EEG ir kt.

Gydymas

Pirmoji pagalba

  • Reikia kuo skubiau nutraukti gydymą vaistais, galimai sukėlusiais PNS, arba atnaujinti nutrauktą gydymą antiparkinsoniniais vaistais.
  • Gyvybinių funkcijų stabilizavimas ir palaikymas, jeigu reikia, DPV.

Specifinis gydymas

  • Benzodiazepinai. Gydymą galima pradėti skiriant benzodiazepinų, pvz., švirkšti į veną lorazepamo po 1–2 mg kas 6 val. arba diazepamo po 10 mg kas 8 val.
  • Dantrolenas – miorelaksantas, veiksmingas hipertermijai gydyti. Kas 6–12 val. į veną švirkščiama po 1–2,5 mg/kg, maksimali paros dozė 10 mg/kg. Galima skirti ir peroraliai. Gydymą nutraukti reikia laipsniškai mažinant dozes.
  • Bromokriptinas – dopamino agonistas. Pradinė dozė 2,5 mg (pro burną, paprastai iš pradžių pro zondą) kas 6–8 val., maksimali paros dozė 40 mg. Gydymą reikia tęsti 10 dienų po PNS simptomų išnykimo, po to nutraukti laipsniškai mažinant dozes.
  • Vietoj bromokriptino galima skirti amantadino, turinčio dopaminerginį ir anticholinerginį poveikį, pradinė dozė 100 mg pro burną arba zondą, maksimali paros dozė 200 mg kas 12 val.
  • Jeigu gydymas vaistais neveiksmingas, siūloma taikyti elektros traukulinį gydymą.

Simptominis gydymas

  • Koreguojami skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, kai yra stipriai padidėjęs kreatinfosfokinazės aktyvumas, taikoma intensyvi infuzinė terapija 0,9 proc. natrio chlorido tirpalu ir šlapimo šarminimas (žr. Forsuota diurezė ir šlapimo šarminimas).
  • Hipertermija gydoma
    • intensyviomis fizinėmis šaldymo priemonėmis (drėgnomis paklodėmis, skrandžio plovimu šaltu vandeniu, ledo paketais pažastyse ir kirkšniuose) kol šerdinė kūno temperatūra nukris iki 38 oC,
    • skiriant benzodiazepinų (pvz., diazepamo ar lorazepamo), nedepoliarizuojančių miorelaksantų (pvz., rokuronio) ir DPV,
    • taip pat galima pabandyti skirti paracetamolio arba acetilsalicilo rūgšties.
  • Skiriamos visos kitos reikalingos priemonės, pvz., antihipertenziniai vaistai, antikoaguliantai giliųjų venų trombozės profilaktikai ir kt.
Prognozė

Mirštamumas gali siekti iki 20 proc. Jeigu nėra komplikacijų, paprastai pasveikstama greičiau kaip per 2 sav.

Literatūra
  1. Bagdonaitė A, Šiurkutė A, Andrijevskis M et al. Piktybinis neuroleptinis sindromas: klinika, diferencinė diagnostika, gydymas. Laboratorinė medicina. 2010; 12(46):77–81. Prieiga per internetą: https://zurnalas.llmd.lt/lt/system/files/23304068286aec141cd96e14b4035a8c4233383df.pdf
  2. Yildirim V, Direk MC, Gunes S et al. Neuroleptic malignant syndrome associated with valproate in an adolescent. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2017; 15(1):76–78. Available at: http://www.cpn.or.kr/journal/view.html?doi=10.9758/cpn.2017.15.1.76
  3. Madakasira S. Amoxapine-induced neuroleptic malignant syndrome. DICP. 1989; 23(1):50–55.
  4. Reingardienė D, Naruševičienė Ž, Jodžiūnienė L. Klinikiniai piktybinio neurolepsinio sindromo atvejai. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2017; 21(7):505–509.
  5. Reingardienė D, Vilčinskaitė J. Neuroleptinis piktybinis sindromas. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2017; 21(1):54–58.
  6. Serotonino sindromas ar piktybinis neurolepsinis sindromas – kaip atskirti? (parengė Pilkauskienė A, Šurkutė V). Internistas. 2019; 2:86–90.
  7. Taylor NE, Schwartz HI. Neuroleptic malignant syndrome following amoxapine overdose. J Nerv Ment Dis. 1988; 176(4):249–251.
  8. Wijdicks EFM. Neuroleptic malignant syndrome. Available at: https://www.uptodate.com/contents/neuroleptic-malignant-syndrome?search=neuroleptic%20malignant%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H23
Jūs turite galimybę stebėti, kaip artimiausių metų bėgyje vyks būsimojo Medicinos ir veterinarijos toksikologijos vadovėlio leidyba ir naudotis jau parengtais skyriais. Atsiprašome dėl to, kad šis procesas nėra labai greitas ir dėl galimų techninių problemų.