Ūminis inkstų pažeidimas

Bendrieji klinikinės toksikologijos klausimai / Ūminis inkstų pažeidimas
Apibrėžimas

Ūminis inkstų pažeidimas (ŪIP) – tai serumo kreatinino padidėjimas daugiau kaip 26,5 mkmol/l per 48 val. arba serumo kreatinino padidėjimas daugiau kaip 1,5 karto nuo bazinio lygio per 7 dienas arba diurezės sumažėjimas mažiau kaip 0,5 ml/kg/val., trunkantis 6 val. ir ilgiau.

Ūminio inkstų pažeidimo klasifikacija pagal diurezę
  • Anurinis (paros diurezė mažesnė kaip 100 ml).
  • Oligurinis (paros diurezė mažesnė kaip 500 ml).
  • Neoligurinis (paros diurezė didesnė kaip 500 ml).
Ūminio inkstų pažeidimo AKIN (Acute Kidney Injury Network) klasifikacija

 

Stadijos

Serumo kreatinino kriterijai

Diurezės kriterijai

1 1,5–1,9 karto didesnis nei bazinis arba
padidėja daugiau kaip 26,5 mkmol/l
<0,5 ml/kg/val. per 6–12 val.
2 2–2,9 karto didesnis nei bazinis <0,5 ml/kg/val. per daugiau nei 12 val.
3 3 kartus didesnis nei bazinis arba
didesnis kaip 353,6 mkmol/l arba
inkstų pakaitinės terapijos pradžia arba
aGFG <35 ml/min./1,73 m², jeigu paciento amžius <18 m.
<0,3 ml/kg/val. per 24 val. arba anurija per 12 ir daugiau valandų

Negrįžtamasis inkstų pažeidimas (lėtinė inkstų liga) – kai ŪIP tęsiasi daugiau kaip 3 mėn.

Ūminio inkstų pažeidimo priežastys

Prereninės

  • Hipovolemija dėl skysčių netekimo vemiant, viduriuojant, nukraujavus.
  • Širdies minutinio tūrio sumažėjimas dėl širdies nepakankamumo, kardiogeninio šoko ir kt.
  • Inkstų kraujotakos sutrikimas dėl padidėjusio kraujagyslių rezistentiškumo (pvz., hepatoreninis sindromas), vazokonstrikcijos (pvz., ciklosporinas, takrolimuzas), intraglomerulinio slėgio sumažėjimo (pvz., AKFI, ARB).

Reninės

  • Kraujagyslių pažeidimas (inkstų arterijų, venų trombozė, embolija, hemolizinis ureminis sindromas ir kt.).
  • Glomerulų pažeidimas (ūminis ir greitai progresuojantis glomerulonefritas).
  • Intersticiumo pažeidimas (ūminis hipersensityvus intersticinis nefritas).
  • Ūminė kanalėlių nekrozė dėl inkstų išemijos (sepsis, šokas, trauma, pankreatitas), egzogeninių toksinų (aminoglikozidai, etilenglikolis, rentgenokontrastinės medžiagos ir kt.), endogeninių toksinų (mioglobinas, hemoglobinas ir kt.).

Postreninės

  • Intraureterinė obstrukcija (akmenligė, krešuliai, inkstų spenelių nekrozė).
  • Ekstraureterinė obstrukcija (šlapimo pūslės, priešinės liaukos ligos, gretimų organų vėžys ir kt.).
Ūminio inkstų pažeidimo stadijos

Pradinė
Nuo etiologinio veiksnio poveikio iki oligoanurijos, trunka nuo kelių valandų iki 1–2 d. Vyrauja inkstų pažaidą sukėlusios ligos požymiai, pradeda mažėti diurezė (norma – 1 ml/kg/val.), šlapimo santykinis tankis būna didesnis kaip 1,025, natrio koncentracija jame mažesnė kaip 20 mmol/l. Tinkamai gydant, procesas neretai yra grįžtamasis.

Oligoanurijos
Nuo oligoanurijos pradžios iki diurezės normalėjimo, trunka 10–14 d., sunkiais atvejais – 1–2 mėn. Sumažėja diurezė, šlapimo santykinis tankis būna mažesnis kaip 1,015, natrio koncentracija jame didesnė kaip 40 mmol/l, hipervolemija, uremija, hiperkalemija, metabolinė acidozė, anemija.

Poliurijos
Tai laikas nuo diurezės normalėjimo iki azotemijos išnykimo, trunka 5–20 d. Poliurija (diurezė didesnė kaip 2 l/d.), šlapimo santykinis tankis būna žemas, šlapalo ir kreatinino kiekis kraujyje mažėja lėtai, dėl didelės diurezės galima dehidratacija. Kraujyje gali ryškėti hipokalemija, kuri pasireiškia silpnumu, nuovargiu, refleksų susilpnėjimu, dinaminiu žarnyno nepraeinamumu.

Sveikimo
Ši stadija trunka 6–12 mėn ir ilgiau, normalizuojasi diurezė ir inkstų veikla, šlapimo santykinis tankis.

Ūminės kanalėlių nekrozės ir prereninio ūminio inkstų pažeidimo diferencinė diagnostika

 

Požymis

Prereninis ŪIP

Ūminė kanalėlių nekrozė

Šlapalo ir kreatinino kiekių santykis kraujyje 20:1 10–15:1
Kreatinino kiekio pokytis kraujyje Didėja lėtai, banguoja ­ ³26–44 mkmol/l per d.
Šlapimo tyrimas Norma Epiteliniai cilindrai arba norma
Natrio koncentracija šlapime <20 mmol/l >40 mmol/l
Frakcinė natrio ekskrecija (FENa) <1 proc. >2 proc.
Kreatinino kiekio šlapime ir plazmoje santykis >40 <20

FENa, tuo pačiu metu ištyrus vienkartinį šlapimą ir kraują, apskaičiuojama pagal formulę:

FENa = (natris šlapime ´ plazmos kreatininas) / (plazmos natris ´ kreatininas šlapime) × 100

Ūminio inkstų pažeidimo ir lėtinio inkstų nepakankamumo (LIN) diferencinė diagnostika
Požymis ŪIP LIN
Inkstų ligų anamnezė Nėra Yra
Hipertenzijos, cukrinio diabeto anamnezė Nebūdinga Būdinga
Ligos ir simptomų eiga Greita Lėta
Anemija Nėra arba nedidelė Ryški
Prisitaikymas prie azotemijos ir anemijos Nėra Yra
Inkstų dydis echoskopuojant Normalūs ar padidėję Dažniausiai maži
Gydymo veiksmingumas Inkstų funkcija gerėja Atsako nėra
Tyrimai
  • Klinikinis ir biocheminis (kalis, natris, šlapalas, kreatininas) kraujo.
  • Šlapimo (bendras, natrio ir kreatinino kiekis vienkartiniame šlapime).
  • FENa.
  • Kraujo dujos ir pH.
  • Diurezės kontrolė.
    • Šlapimo pūslės kateterizacija (diurezei matuoti).
    • Centrinės venos kateterizacija (CVS kontrolė).
  • Inkstų echoskopija.
Gydymas atsižvelgiant į ūminio inkstų pažeidimo stadijas

Pradinė

  • Šalinti inkstų pažeidimą sukėlusias priežastis.
  • Neskirti nefrotoksinį poveikį turinčių vaistų.
  • Kristaloidų tirpalais koreguoti volemiją, kontroliuojant CVS (norma – 8–10 cm vandens stulpelio).
  • Šarminti šlapimą natrio hidrokarbonatu, jeigu yra acidozė ar ŪIP sukėlė mioglobinurija.
  • Koregavus CVS, skatinti diurezę furozemidu (urgentiniais atvejais galima skirti iki 600 mg, maksimali vienkartinė dozė į veną yra 200 mg). Jeigu gydant diurezė nesunormalėja per 24 val., tai rodo, jog prasidėjo reninis inkstų nepakankamumas ir diurezės skatinti nebereikia.

Oligoanurijos

  • Dėl plaučių ir smegenų edemos grėsmės riboti skysčius.
  • Skirti pakankamai baltymų (1–1,5 g/kg/d.) ir kalorijų (30–40 kcal/kg/d.).
  • Koreguoti metabolinę acidozę, jeigu pH mažesnis kaip 7,15, lašinti natrio hidrokarbonato:
    • 4,2 proc. tirpalo (ml) = 0,6 × paciento svoris (kg) × BE (mmol/l) arba
    • 8,4 proc. tirpalo (ml) = 0,3 × paciento svoris (kg) × BE (mmol/l), per 12 val. sulašinti pusę apskaičiuoto kiekio. Jeigu yra plaučių ir smegenų edemos grėsmė, lašinamų tirpalų kiekį koreguoti, atsižvelgiant į paciento būklę.
  • Koreguoti hiperkalemiją žr. Kalis (hiperkalemija), net ir tuo atveju, kai numatoma atlikti hemodializę.
  • Taikyti inkstų pakaitinę terapiją žr. Hemodializės indikacijos/Ūminis inkstų pažeidimas.
  • Koreguoti anemiją perpilant eritrocitų masės, kai:
    • hemoglobino kiekis mažesnis kaip 60 g/l arba
    • hemoglobino kiekis mažesnis kaip 80 g/l, bet yra klinikinių audinių hipoksijos požymių.

Poliurijos

  • Koreguoti volemiją (pagal CVS), hipokalemiją. Inkstų pakaitinę terapiją nutraukti, kai sunormalėja diurezė (daugiau kaip 1 ml/kg/val.), sumažėja azotinių medžiagų kiekis kraujyje (kai GFG yra daugiau kaip 15–20 ml/min.).

Sveikimo

  • Paprastai papildomo gydymo nereikia, pacientas turi gerti pakankamai skysčių, vengti inkstus žalojančių veiksnių ir medikamentų.
Prognozė

Jeigu yra tik ŪIP – gera, inkstų funkcija dažniausiai sunormalėja, jeigu yra dauginis organų nepakankamumas, pacientų mirštamumas gali siekti 50–80 proc.

Literatūra
  1. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A et al. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol. 2017; 13(4):241–257. Available at: https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.2
  2. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012; 2:1–138. Available at: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
  3. Okusa MD, Rosner MH. Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults. [Online]. Available at: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-acute-kidney-injury-aki-in-adults?search=kidney%20injury&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 [accessed July 25,2019].
  4. Palevsky PM. Definition and staging criteria of acute kidney injury in adults. [Online]. Available at: https://www.uptodate.com/contents/definition-and-staging-criteria-of-acute-kidney-injury-in-adults?search=kidney%20injury&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5 [accessed July 25, 2019].
  5. Skarupskienė I. Ūminis inkstų nepakankamumas // Kuzminskis V, Bumblytė IA, Skarupskienė I ir kt. Klinikinė nefrologija: universiteto vadovėlis. Medicinos spaudos namai, 2015, p. 146–156.
Jūs turite galimybę stebėti, kaip artimiausių metų bėgyje vyks būsimojo Medicinos ir veterinarijos toksikologijos vadovėlio leidyba ir naudotis jau parengtais skyriais. Atsiprašome dėl to, kad šis procesas nėra labai greitas ir dėl galimų techninių problemų.