Bendrieji apsinuodijimų gydymo principai (su video paskaita)

Gyvybinių funkcijų stabilizavimas ir palaikymas.
Gyvybei pavojingų simptomų ir sindromų gydymas.
Chemiškai aktyvių ir riebaluose tirpstančių medžiagų pašalinimas nuo kūno paviršių.
Neatidėliotinai skiriami priešnuodžiai (atropinas, deguonis, etanolis, naloksonas).

Nuodų pašalinimas nuo odos

• Reikia kuo greičiau nurengti pacientą (nepakenkti pacientui ir personalui, neužteršti aplinkos).
• Lipofilinius nuodus nuplauti dideliu vandens kiekiu su muilu ir, jei oda nepažeista, šepečiu.
• Cheminius nudegimus sukeliančias medžiagas nuplauti dideliu kiekiu vandens, jeigu yra galimybių, odą reikia plauti iki 20 min.
• Audringai su vandeniu reaguojančias medžiagas (pvz., kalcio oksidą, fosforą, magnį ar kt.) nuo odos reikia atsargiai nurinkti sausu pincetu ir sumerkti į mineralinį aliejų, mineraliniu aliejumi patepti pažeistas odos vietas.

Nuodų pašalinimas iš akių

• Cheminio akies pažeidimo metu plauti ją reikia dideliu vandens ar elektrolitų tirpalų (pvz., fiziologinio tirpalo) kiekiu (iki 10–20 min.).
• Plaunant pakelti vokus, kad būtų gerai išplauta visa ragena ir junginės maišas.
• Korozines ar audringai su vandeniu reaguojančias medžiagas (pvz., negesintas kalkes, baltąjį ar geltonąjį fosforą) išplauti dideliu vandens kiekiu, pageidautina srove.

Nuodų šalinimas iš kvėpavimo takų

• Inhaliacinių apsinuodijimų atvejais reikia kuo greičiau išnešti pacientą iš užterštos aplinkos.
• Palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą (išvalyti nosiaryklę, išsiurbti sekretą iš viršutinių kvėpavimo takų, taikyti endotrachėjinę intubaciją ir dirbtinę plaučių ventiliaciją).
• Hipoksijai gydyti skirti deguonies inhaliacijas.
• Apsaugoti pacientų, kai sutrikusi sąmonė, kvėpavimo takus nuo aspiracijos, plaunant skrandį ir skiriant aktyvintosios anglies.
• Įvykus aspiracijai, spręsti, ar reikia ankstyvosios endotrachėjinės intubacijos, nes galima plaučių ir gerklų edema.
• Jeigu intubacija neįmanoma, gali tekti atlikti tracheostomiją.
• Jeigu reikia, į plaučius patekusiam turiniui pašalinti atlikti bronchoskopiją.

Virškinamojo kanalo išvalymas

Nuodų praskiedimas skrandyje – išgėrus korozinių medžiagų pirmosiomis minutėmis duoti išgerti 5 ml/kg, bet ne daugiau kaip 250 ml vandens.

Vėmimo sukėlimas

Skrandžio plovimas pro zondą

Enterosorbcija: vienkartinė aktyvintosios anglies ar kitų enterosorbentų dozė

Viduriavimo sukėlimas

Viso žarnyno plovimas

Endoskopiniai arba chirurginiai nuodų šalinimo metodai – adherentinėms vaistų (farmakobezoarams) ar kitų nuodingųjų medžiagų masėms, kurių nepavyksta pašalinti plaunant skrandį, šalinti. Narkotikų paketų šalinti endoskopu negalima, nes jie gali plyšti.

Rezorbuotų nuodų pašalinimas

Enterosorbcija: kartotinės aktyvintosios anglies ar kitų enterosorbentų dozės

Forsuota diurezė ir šlapimo šarminimas

Hemodializė šalina vandenyje tirpias, gana nedidelės molekulinės masės medžiagas, nesusijungusias stipriais ryšiais su plazmos baltymais ir lipidais bei turinčias mažesnį kaip 1 l/kg pasiskirstymo tūrį. Apie indikacijas, kontraindikacijas žr. Hemodializės indikacijos, apie metodiką – Skubiai atliekamų hemodializių metodika.

Hemosorbcija (hemoperfuzija) šalina didesnės molekulinės masės medžiagas (iki 21 500 daltonų), nesusijungusias su plazmos baltymais nepatvariais ryšiais. Kontraindikacijos tokios pačios kaip ir hemodializės, apie indikacijas žr. Hemodializės indikacijos.

Klinikinės toksikologijos gydytojo Jono Šurkaus paskaita apie nuodų šalinimą iš apsinuodijusio paciento organizmo

Priešnuodžiai (antidotai) – medžiagos, tiesiogiai ar netiesiogiai naikinančios nuodų poveikį arba teigiama linkme keičiančios jų biotransformaciją. Jie veiksmingi tik toksikogeninės apsinuodijimo stadijos metu, gydymas jais yra labai specifiškas. Svarbu tiksliai apskaičiuoti skiriamas dozes, nes per mažos dozės neapsaugo nuo pažeidimų, o per didelės ir per ilgai vartojamos – pačios gali sukelti įvairių sutrikimų. Gydymą priešnuodžiais būtina derinti su kitais gydymo būdais, kartais reikia tarpusavyje derinti keletą priešnuodžių, apie jų vartojimą žr. Priešnuodžių vartojimas ir gydymo rekomendacijose.

Endotrachėjinė intubacija indikuotina:

• Siekiant išvengti aspiracijos, kai pacientui sutrikusi sąmonė, ypač kai jam reikia plauti skrandį.
• Įvykus aspiracijai.
• Kai yra stipri bronchorėja.
• Kai dėl pažeidimo korozinėmis medžiagomis ar kitų priežasčių galima kvėpavimo takų edema.
• Yra kvėpavimo nepakankamumas ir ryškūs rūgščių ir šarmų pusiausvyros sutrikimai.

Traukuliams gydyti skiriama benzodiazepinų, pvz., diazepamo, lorazepamo, midazolamo, jeigu reikia, barbitūratų, o sunkiais atvejais – miorelaksantų ir reikia taikyti dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Traukulius gali slopinti priešnuodžiai (pvz., piridoksinas, apsinuodijus izoniazidu, ar gliukozė, apsinuodijus hipoglikeminiais vaistais).

Fenitoinas, apsinuodijus izoniazidu ar teofilinu, gali būti pavojingas.

Psichiniam sujaudinimui gydyti skiriama benzodiazepinų, jeigu reikia, – neuroleptikų (daugeliu atvejų geriau butirofenonų, pvz., haloperidolio), veiksmingi gali būti ir kiti vaistai, pvz., fizostigminas cholinerginio sindromo metu.

Jeigu gresia traukuliai, pacientui negalima skirti fenotiazinų.

Hipotenzijai koreguoti dažnai užtenka kristaloidų tirpalų infuzijos, jeigu reikia vazopresorių, noradrenalinas dažnai yra veiksmingesnis už dopaminą, ypač kai lašinama natrio hidrokarbonato tirpalo.

Dopamino ir adrenalino reikėtų vengti gydant pacientus, apsinuodijusius fenotiazinais, nes tikėtina periferinė vazodilatacija, galinti pagilinti hipotenziją.

Apie kitas simptominio gydymo priemones žr. atitinkamų ūminių apsinuodijimų gydymo rekomendacijose.

Jeigu reikia, teikiantieji pagalbą turi naudotis individualiomis apsaugos priemonėmis, negalima, gaivinant apsinuodijusį pacientą, atlikti dirbtinio kvėpavimo ,,burna į burną“.

Visus tyčia apsinuodijusius pacientus turėtų konsultuoti psichiatras.

Orientacinės indikacijos gydyti apsinuodijusius pacientus intensyviosios terapijos padaliniuose

• Ūminio kvėpavimo nepakankamumo klinika (PaCO₂ daugiau kaip 45 mm Hg, reikia skubios endotrachėjinės intubacijos ir kt.).
• Traukulių priepuoliai.
• Širdies ritmo ar laidumo sutrikimai (ne sinusinis ritmas, antro ar trečio laipsnio atrioventrikulinė blokada, QRS komplekso trukmė didesnė kaip 0,12 sek. ir kt.).
• Sutrikusi sąmonė (6 ar mažiau balų koma remiantis Glazgo skale).
• Hipotenzija (sistolinis kraujo spaudimas mažesnis kaip 80 mm Hg).
• Sunki metabolinė acidozė (pH mažiau kaip 7,2).

1. Bendri apsinuodijimų gydymo principai // Šurkus J, Kajokas TV, Goštautaitė S ir kt. Medicinos toksikologija: ūminių apsinuodijimų diagnostika ir gydymas: universiteto vadovėlis. Naujasis lankas, 2010, p. 11–12.
2. Rhyee SH. General approach to drug poisoning in adults. Available at: https://www.uptodate.com/contents/general-approach-to-drug-poisoning-in-adults/print?search=poisoning&source=search_result&selectedTitle=%E2%80%A6
3. Schwarz ES. Therapeutic approach to the critically poisoned patient // Critical care toxicology: diagnosis and management of the critically poisoned patient, 2nd ed. Ed. Brent J. Springer, 2017.
4. Velez LI, Shepherd JG, Goto CS. Approach to the child with occult toxic exposure. Available at: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-occult-toxic-exposure/print?search=antidote&source=search_result&selectedTitle%E2%80%A6